Νεότερες εξελίξεις στην τεχνολογία στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 — Μέρος 1ο
Μέρος 1ο
Τις τελευταίες δεκαετίες έχει σημειωθεί τεράστια πρόοδος στον τομέα των ηλεκτρονικών, της τεχνολογίας ασύρματης επικοινωνίας, της τεχνητής νοημοσύνης και της αυτοματοποίησης που έχει πολλαπλασιάσει τις δυνατότητες στον τομέα της υγείας. Η εν λόγω πρόοδος είχε ιδιαίτερη επίδραση στον τομέα του σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ) και επέτρεψε τη βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών υγείας προς τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1), μειώνοντας ταυτόχρονα το φορτίο της καθημερινότητας σε αυτά. Η τεχνολογία των μικροηλεκτρομηχανικών συστημάτων επέτρεψε τη μαζική παραγωγή μικρών συσκευών, όπως των συστημάτων της συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης (CGM), των αντλιών, των κινητών τηλεφώνων, των συστημάτων αυτόματης χορήγησης ινσουλίνης. Παράλληλα, υπήρξε μεγάλη πρόοδος στον τομέα της Τηλεϊατρικής, της δημιουργίας ψηφιακών αρχείων και της ενσωμάτωσής τους στον ιατρικό φάκελο, καθώς και της δημιουργίας μητρώων με μεγάλο αριθμό ατόμων με διαβήτη, η ανάλυση των οποίων επέτρεψε την εξαγωγή σημαντικών αποτελεσμάτων. Oι τεχνικές της τεχνητής νοημοσύνης στην εφαρμογή τους στον ΣΔ έχουν τη δυνατότητα να παρέχουν προηγμένες προβλέψεις δεδομένων και βοηθούν στην ανάπτυξη εξατομικευμένης Ιατρικής με τη βοήθεια της μηχανικής και της βαθιάς μάθησης, επιτρέποντας την καλύτερη ανάλυση των δεδομένων και τη δημιουργία προτύπων που έχουν τη δυνατότητα για την πρόβλεψη της νόσου, των επιπλοκών της και επιτρέπουν την εξατομίκευση της θεραπείας.
Γλυκαιμικοί στόχοι
H εμφάνιση του ΣΔτ1 νωρίς στη ζωή αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών για νοσηρότητα, θνητότητα και μείωση της αντίληψης. Η τεχνολογία αποτρέπει αυτά τα αποτελέσματα δεδομένου ότι η χρήση οποιασδήποτε συσκευής (αντλίας ή CGM) σχετίζεται με καλύτερη HbA1c σε όλες τις ηλικίες. Και είναι η τεχνολογία εκείνη, η οποία επέτρεψε στις διάφορες επιστημονικές εταιρείες και οργανισμούς να χαμηλώσουν τους γλυκαιμικούς στόχους με ασφάλεια. Οι γλυκαιμικοί στόχοι είναι πλέον πιο αυστηροί για τα νέα άτομα με ΣΔ. Στόχος είναι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη να είναι <7% (η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αντιπροσωπεύει τη μέση τιμή σακχάρου του τελευταίου τριμήνου). Για ορισμένες ομάδες, όπως τα παιδιά προσχολικής ηλικίας ή τα νεοδιαγνωσμένα άτομα, μπορεί να είναι <6,5%, υπό την προϋπόθεση ότι δεν υπάρχει μεγάλο ποσοστό υπογλυκαιμιών. Ο χρόνος εντός 70-180 mg/dL -όπως αυτός αποτυπώνεται από τη συνεχή παρακολούθηση γλυκόζης (CGM)- θα πρέπει να είναι >70% και ο χρόνος μεταξύ 70-140 mg/dL θα πρέπει να είναι >50%. Ο χρόνος μεταξύ 70-140 mg/dL είναι ένα νέο πιο αυστηρό όριο, το οποίο, όμως, προσεγγίζει περισσότερο εκείνο του φυσιολογικού ατόμου. Για τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας με καρδιαγγειακά προβλήματα οι στόχοι θα πρέπει να επανακαθορίζονται από τον θεράποντα ιατρό ανάλογα με τη βαρύτητα του προβλήματος του ατόμου.
Συστήματα συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης
To CGM είναι ένα ζωτικό εργαλείο για τη φροντίδα του ΣΔ. H χρήση του έχει αποτελέσει επανάσταση στον τομέα της αντιμετώπισης της πάθησης. Θα μπορούσε κάποιος να το παρομοιάσει με τον Αρχιμήδειο μοχλό, γιατί επιτρέπει την αποκρυπτογράφηση των δεδομένων που κρύβονται πίσω από τις μεμονωμένες μετρήσεις σακχάρου αίματος, παρέχοντας πληροφορίες για επαναλαμβανόμενα μοτίβα γλυκόζης αίματος τα οποία, εφόσον αναγνωριστούν, μπορεί να βοηθήσουν στην καλύτερη ρύθμιση του ατόμου με ΣΔ. Επιπλέον, η μεμονωμένη τιμή της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης δε δίνει κάποια πληροφορία για τη διακύμανση του σακχάρου στην καθημερινότητα του ατόμου με διαβήτη.
Ποιοι αισθητήρες κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά;
Στην ελληνική αγορά κυκλοφορούν διάφοροι αισθητήρες σακχάρου αίματος, οι οποίοι αποζημιώνονται. Ορισμένα από τα πλέον σημαντικά συστήματα είναι o Guardian 3 (χρόνος ζωής 7 ημέρες με δύο βαθμονομήσεις το 24ωρο) και ο Guardian 4 (χρόνος ζωής 7 ημέρες, ο οποίος δε χρειάζεται βαθμονομήσεις και μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σε συστήματα πολλαπλών ενέσεων εκτός από την αντλία ινσουλίνης), ο αισθητήρας Dexcom 1 (χρόνος ζωής 10 ημέρες, χωρίς βαθμονόμηση), ο αισθητήρας FreeStyle Libre 2 (χρόνος ζωής 14 ημέρες, χωρίς βαθμονόμηση), ο GlucoMen CGM νέος (πρόκειται σύντομα να κυκλοφορήσει, χρόνος ζωής 15 ημέρες, χωρίς βαθμονόμηση). Επιπλέον, αναμένται να κυκλοφορήσει στη χώραμας το σύστημα CGM της Wellion (AiDEX) το οποίο θα αποζημιώνεται, με χρόνο ζωής 10 ημέρες και την ανάλογη εφαρμογή στο κινητό τηλέφωνο. Όλοι οι παραπάνω αισθητήρες δείχνουν τα δεδομένα σε πραγματικό χρόνο. Ο αισθητήρας FreeStyle Libre 2 είχε σχεδιαστεί για να λειτουργεί κατ’ επίκληση. Ωστόσο, με βελτίωση του λογισμικού του μπορεί πλέον να δείχνει τα δεδομένα σε πραγματικό χρόνο, εφόσον έχει συνδεσιμότητα. Για να διασφαλίζεται η συνεχής καταγραφή των δεδομένων απαιτείται η σάρωση τουλάχιστον 3 φορές ημερησίως (ανά 8ωρο). Επιπλέον, έχει τη δυνατότητα συνεργασίας με την έξυπνη πένα Εcho Plus. Στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης (ΕΕ) κυκλοφορούν ακόμη οι αισθητήρες FreeStyle Libre 3, καθώς και οι Dexcom 6 και 7, όπως επίσης ο εμφυτεύσιμος αισθητήρας της Eversense (έχει έγκριση για 180 ημέρες στις χώρες της ΕΕ και 90 ημέρες στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής [ΗΠΑ]). O εμφυτεύσιμος αισθητήρας της επόμενης γενιάς πιστεύεται ότι θα έχει χρόνο ζωής 365 ημέρες. Δυνατότητα συνεργασίας με αυτοματοποιημένα συστήματα συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης έχουν μόνον οι αισθητήρες Guardian 4, FreeStyle Libre 3 και οι Dexcom 6 και 7. Στα αυτοματοποιημένα συστήματα υπάρχει συνομιλία μεταξύτου συστήματος συνεχούς καταγραφής και της αντλίας συνεχούς έγχυσης ινσουλίνης.
Στο πιο πάνω διάγραμμα απεικονίζονται οι τιμές τριχοειδικού αίματος που πραγματοποίησε το άτομο με διαβήτη στο εξεταζόμενο χρονικό διάστημα. Στο κάτω διάγραμμα φαίνονται όλες οι λεπτομέρειες στη συνεχή καταγραφή που κρύβονται πίσω από τις μεμονωμένες μετρήσεις, όπως η διακύμανση του σακχάρου με υπεργλυκαιμίες και υπογλυκαιμίες, οι οποίες δεν ήταν φανερές στο άνω διάγραμμα. Από το βιβλίο «Αντλίες ινσουλίνης – Συνεχής παρακολούθηση γλυκόζης», Ανδριανή Βαζαίου, Άγγελος Παππάς, ΕΔΕ, 2020.
Διαγράμματα που δείχνουν διαφορετικές διακυμάνσεις γλυκόζης με ίδια μέση τιμή.
Τα πολλά πρόσωπα της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Τρία διαγράμματα με την ίδια γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη και την ίδια μέση τιμή σακχάρου (154 mg/dL) με διαφορετική διακύμανση σακχάρου.
Κάποιοι από τους αισθητήρες παρακολούθησης σακχάρου οι οποίοι κυκφορούν στην Ελληνική αγορά.
Φωτογραφία αισθητήρα συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης.
Πού χρησιμεύει το CGM;
Διάφορες μελέτες έχουν δείξει ότι:
- Το CGM μειώνει τον κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας και διαβητικής κετοξέωσης στα παιδιά, στους εφήβους και στους νέους ενήλικες με ΣΔτ1
- Βελτιώνει τον γλυκαιμικό έλεγχο (μειώνει την HbA1c κατά 0,4-1%, ανεξάρτητα από το είδος της ινσουλινοθεραπείας)
- Αυξάνει τον χρόνο εντός στόχου κατά 1,2-2,3 ώρες ημερησίως
- Mειώνει τη συχνότητα υπογλυκαιμικών επεισοδίων κατά 72%, των νυκτερινών υπογλυκαιμιών κατά 65% και τον φόβο για υπογλυκαιμία
- Μειώνει τον κίνδυνο των επιπλοκών
- Βελτιώνει την ποιότητα ζωής και το φορτίο της καθημερινής φροντίδας για τα άτομα με διαβήτη
- Είναι ο ακρογωνιαίος λίθος για την αυτοματοποιημένη χορήγηση ινσουλίνης.
Για όλους τους παραπάνω λόγους το CGM υπερέχει των μετρήσεων τριχοειδικού αίματος και πρέπει να αποτελεί τη συνήθη φροντίδα για τα άτομα με ΣΔτ1. Για τον λόγο αυτόν συστήνεται η έναρξη της χρήσης τους από την πρωτοδιάγνωση του ΣΔ από τις επιστημονικές εταιρείες, όπως την Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (ADA). Επισημαίνεται ότι όσο περισσότερο φορά κάποιος τον αισθητήρα, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα ως προς τη βελτίωση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης. Ένα, επίσης, σημαντικό πλεονέκτημα που έχουν τα συστήματα CGM είναι η δυνατότητα μεταφόρτωσης των δεδομένων τους σε ηλεκτρονικό υπολογιστή και στη συνέχεια η αποστολή τους στον ηλεκτρονικό υπολογιστή του θεράποντα ιατρού μέσω server ή η αποστολή των δεδομένων τους μέσω κινητού τηλεφώνου απευθείας στον θεράποντα ιατρό, γεγονός το οποίο διευκολύνει πολύ την επικοινωνία ιατρού και ατόμου με ΣΔ.
Βοηθά η χρήση του CGM τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2;
Λόγω της αποτελεσματικότητάς του ολοένα και περισσότερα δεδομένα δείχνουν ότι τα συστήματα CGM είναι ιδιαίτερα χρήσιμα και στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), ιδίως όταν είναι ινσουλινοθεραπευόμενα, αλλά και σε άλλες περιπτώσεις, όπως για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής που λαμβάνει το άτομο με ΣΔτ2, ιδίως όταν υπάρχει πρόθεση αλλαγής αυτής, για την εκτίμηση του αποτελέσματος της
παλαιάς αλλά και της νέας θεραπευτικής αγωγής. Υπάρχουν, επίσης, δεδομένα από μελέτες οι οποίες δείχνουν ότι τα συστήματα αυτά μπορεί να είναι χρήσιμα και σε άτομα που λαμβάνουν δισκία, ακόμη και εάν η χρήση τους δεν είναι συνεχής αλλά περιστασιακή.
Ποιο θα είναι το μέλλον στο CGM;
Ο αισθητήρας της επόμενης γενιάς που θα συνεργάζεται με την αντλία 780G είναι ο Simplera της εταιρείας Medtronic (μικρότερος κατά 50% του υπάρχοντος αισθητήρα), o οποίος αναμένεται να έλθει στη χώρα μας εντός του 2024, αρχικά για τα άτομα που χρησιμοποιούν σύστημα πολλαπλών ενέσεων και στη συνέχεια ως μέρος του υβριδικού κλειστού κυκλώματος. Ο αισθητήρας Dexcom 7 είναι μικρότερος κατά 60% από τον υπάρχοντα αισθητήρα Dexcom 6, έχει μειωμένο χρόνο προθέρμανσης στα 30 min, με δυνατότητα παρακολούθησης των δεδομένων από 10 γονείς/φροντιστές. Υπό έρευνα είναι, επίσης, νέοι αισθητήρες οι οποίοι βασίζονται στη νανοτεχνολογία. Η νανοτεχνολογία είναι ένας νέος τομέας που παρουσιάζει τεράστια πρόοδο τα τελευταία χρόνια. Με τη χρήση των νέων νανοϋλικών οι νέοι υπό έρευνα αισθητήρες μπορεί να είναι μικρότεροι σε μέγεθος, πιο διακριτικοί (π. χ. σαν τατουάζ), περισσότερο ακριβείς, βιοδιασπώμενοι και μπορεί να κατασκευάζονται με τη μεθοδολογία της τρισδιάστατης βιοεκτύπωσης. Οι εν λόγω αισθητήρες μπορεί να είναι είτε εξωτερικοί είτε εμφυτεύσιμοι.
Το σύστημα συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης CGM υπερτερεί των μετρήσεων τριχοειδικού αίματος και ρέπει να αποτελεί τη συνήθη φροντίδα για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Η χρήση του συστήματος αυτού συστήνεται από την πρωτοδιάγνωση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Το σύστημα της συνεχούς παρακολούθησης γλυκόζης είναι πολύ χρήσιμο και σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιδίως όταν είναι ινσουλινοθεραπευόμενα.
