Σακχαρώδης διαβήτης και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Χρήστος Σιαφαρίκας
Παθολόγος-Ακαδημαϊκός Υπότροφος στον Σακχαρώδη Διαβήτη,
Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ «Λαϊκό»

Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (ΣΔτ2) είναι δύο συχνές, χρόνιες κλινικές οντότητες που συνήθως συνυπάρχουν. Η ΧΑΠ χαρακτηρίζεται από επίμονα αναπνευστικά συμπτώματα και περιορισμό στη ροή του αέρα στους αεραγωγούς του αναπνευστικού συστήματος και οφείλεται σε διαταραχή των αεραγωγών και των κυψελίδων του πνεύμονα, εξαιτίας της έκθεσής τους σε επιβλαβή αέρια και τοξικές ουσίες, όπως το κάπνισμα. Σύμφωνα με επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται ότι το 1/5 των ασθενών με ΧΑΠ πάσχει και από σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), σε αντίθεση με τον γενικό πληθυσμό, όπου ο επιπολασμός του ΣΔ ανέρχεται σε 10% περίπου. Παρόμοια δεδομένα έχουμε και για την Ελλάδα, όπου ο επιπολασμός των νοσημάτων του αναπνευστικού είναι διπλάσιος στα άτομα με διαβήτη σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔτ2. Τα άτομα με ΧΑΠ εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπεργλυκαιμίας, κάποια στιγμή στην πορεία της νόσου, και, αντίστοιχα, τα άτομα με ΣΔτ2 έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΧΑΠ. Η ακριβής αιτιολογική συσχέτιση της συνύπαρξης των δύο αυτών νοσημάτων δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά οφείλεται πιθανόν στην ύπαρξη κοινών παραγόντων κινδύνου, όπως είναι το κάπνισμα, η χρόνια συστηματική φλεγμονώδης απάντηση και το οξειδωτικό stress. Ο τρόπος με τον οποίο η υπεργλυκαιμία επιδρά στη λειτουργία των πνευμόνων δεν έχει αποσαφηνιστεί επαρκώς, φαίνεται ωστόσο ότι αυτή επηρεάζει δυσμενώς τη φυσιολογία του αναπνευστικού συστήματος. Η γλυκοζυλίωση των πρωτεϊνών του θωρακικού τοιχώματος και των βρόγχων, η πάχυνση της βασικής μεμβράνης των κυψελίδων όπου γίνεται η ανταλλαγή των αερίων, δηλαδή η πρόσληψη του οξυγόνου και η αποβολή του διοξειδίου του άνθρακα, καθώς επίσης η αυξημένη επιρρέπεια σε λοιμώξεις του αναπνευστικού είναι μερικοί από τους μηχανισμούς που έχουν προταθεί. Φαίνεται ακόμη ότι η υπεργλυκαιμία αυξάνει την αντιδραστικότητα των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων σε βρογχοσυσπαστικές ουσίες και οδηγεί σε δυσλειτουργία των μυών που συμμετέχουν στην αναπνοή. Η διάγνωση και η παρακολούθηση των ασθενών με ΧΑΠ γίνεται με τη διενέργεια της σπιρομέτρησης για την εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων. Με τη σπιρομέτρηση καταγράφεται και αξιολογείται ο όγκος του αέρα που εκπνέει ή εισπνέει ο εξεταζόμενος σε συνάρτηση προς τον χρόνο, ενώ περισσότερες πληροφορίες λαμβάνονται κατά τις δοκιμασίες βίαιης και μέγιστης εισπνοής/εκπνοής.

Τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 έχουν αυξημένο κίνδυνο χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. Η μειωμένη πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη είναι αντιστρόφως ανάλογη με τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και τη διάρκεια του διαβήτη. Εάν υπάρχει ανάγκη χορήγησης εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών. θα πρέπει να γίνει προσαρμογή της αντιδιαβητικής αγωγής.

Έτσι, η βίαιη εκπνεόμενη ζωτική χωρητικότητα (FVC) και η βίαιη εκπνοή σε ένα δευτερόλεπτο (FEV1) υπολογίζονται κατά τη διάρκεια της σπιρομέτρησης, ενώ ο λόγος FEV1/FVC χρησιμοποιείται για την κατηγοριοποίηση των εξεταζομένων σε δύο βασικές κατηγορίες παθήσεων: (α) αποφρακτικού και (β) περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα μελετών, φάνηκε ότι τόσο η FEV1 όσο και η FVC είναι μειωμένες στα άτομα με ΣΔ συγκριτικά με εκείνη των ατόμων του ίδιου φύλου, ίδιας ηλικίας και παρόμοιων χαρακτηριστικών (δείκτης μάζας σώματος, καπνισματική συνήθεια), ενώ τα άτομα με ΣΔ εμφανίζουν κυρίως περιοριστικού τύπου μείωση του αερισμού. Η μειωμένη πνευμονική λειτουργία σε ασθενείς με ΣΔ είναι αντιστρόφως ανάλογη με τα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα και τη διάρκεια του διαβήτη, ενώ είναι ανεξάρτητη από το κάπνισμα ή την παχυσαρκία. Όπως προαναφέρθηκε, η σχέση ΣΔ και ΧΑΠ είναι αμφίδρομη. Η ύπαρξη ΣΔτ2 στα άτομα με ΧΑΠ επηρεάζει σημαντικά την έκβαση της νοσηλείας τους και την πρόγνωση του νοσήματος. Μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει μια τάση για αύξηση των ημερών νοσηλείας και αύξηση της θνητότητας σε ασθενείς νοσηλευόμενους για παρόξυνση ΧΑΠ και συνυπάρχοντα ΣΔ σε σχέση με τα άτομα χωρίς ΣΔ. Αντίστοιχα, τα άτομα με ΧΑΠ, στο πλαίσιο της θεραπείας τους, λαμβάνουν υψηλές δόσεις εισπνεόμενων και συστηματικών κορτικοστεροειδών. Η ενδοφλέβια και η από του στόματος χορήγηση κορτικοστεροειδών που χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων της ΧΑΠ, συχνά οδηγεί στην αύξηση των επιπέδων γλυκόζης, ιδιαίτερα τις απογευματινές ώρες, διαταράσσοντας τον γλυκαιμικό έλεγχο των ατόμων με διαβήτη, ενώ σπανιότερα μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση κλινικά έκδηλου ΣΔ σε άτομα με προηγουμένως φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης. Αντίθετα, φαίνεται ότι οι χαμηλές και οι μέτριες δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών που χρησιμοποιούνται στη χρόνια θεραπεία της νόσου δεν επηρεάζουν σημαντικά τη γλυκαιμική ρύθμιση. Συμπερασματικά, φαίνεται να υπάρχει μια δοσοεξαρτώμενη συσχέτιση μεταξύ της υπεργλυκαιμίας και της μειωμένης λειτουργικής ικανότητας των πνευμόνων, αλλά ο ακριβής παθοφυσιολογικός μηχανισμός πίσω από την εν λόγω συσχέτιση, παραμένει υπό διερεύνηση. Η αντιμετώπιση του ΣΔ σε άτομα με ΧΑΠ θα πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες και, αντίστοιχα, οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ συστήνουν ότι τα άτομα με διαβήτη θα πρέπει να θεραπεύονται με τις συνήθεις δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, όπως και τα άτομα χωρίς διαβήτη. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια των παροξύνσεων και εφόσον είναι αναγκαία η συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, αυτή θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και για όσο το δυνατόν συντομότερο χρονικό διάστημα προκειμένου να αποφευχθούν σχετιζόμενες με την υπεργλυκαιμία επιπλοκές. Τέλος, στα άτομα με διαβήτη που λαμβάνουν υψηλές δόσεις εισπνεόμενων ή συστηματικών κορτικοστεροειδών ενδέχεται να χρειαστεί εντατικοποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής.