Διαβήτης και νεφροί

Ε. ΚΟΡΑΚΑΣ
Επιμελητής Β΄, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική-Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»
Α. ΡΑΠΤΗΣ
Καθηγητής Παθολογίας-Σακχαρώδη Διαβήτη, Β΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική-Μονάδα Έρευνας και Διαβητολογικό Κέντρο ΕΚΠΑ, ΠΓΝ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

Η διαβητική νεφροπάθεια (ΔΝ) είναι μια από τις πλέον σοβαρές μικροαγγειακές επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ). Η επίπτωσή της στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1) αγγίζει το 25-30%, ενώ στα άτομα με τύπου 2 (ΣΔτ2) το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 40%. Στην Ελλάδα, η συχνότητα είναι 45% (μελέτη REDIT-2-DIAG της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας). Ακόμη πιο σοβαρό είναι το γεγονός ότι 15% περίπου των ασθενών αυτών θα καταλήξουν σε τελικού σταδίου χρόνια νεφρική νόσο (ΤΣΧΝΝ) και, άρα, σε ανάγκη αιμοκάθαρσης, καθιστώντας τον ΣΔ την κύρια αιτία για χρόνια νεφρική νόσο και ΤΣΧΝΝ παγκοσμίως. Η διαβητική νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από δομικές αλλοιώσεις του νεφρού, οι οποίες είναι αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας και της αρτηριακής υπέρτασης η οποία σχεδόν πάντοτε συνοδεύει τη διάγνωση του ΣΔ τύπου 2.. Η εξέλιξη της ΔΝ ακολουθεί συγκεκριμένα στάδια, ανεξαρτήτως του τύπου του ΣΔ. Στο 1ο στάδιο, όπου η νεφρική λειτουργία είναι ακόμη φυσιολογική, παρατηρείται υπερδιήθηση και αύξηση του μεγέθους των νεφρών. Το 2ο στάδιο χαρακτηρίζεται από τη σταθερή παρουσία ήπιας αύξησης της λευκωματίνης στα ούρα (παλαιός ορισμός ως μικροαλβουμινουρία) (λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνη ούρων 30-300 mg/g σε πρωινό δείγμα ούρων), η οποία συνιστά το πρώτο εύρημα έναρξης της ΔΝ και θα πρέπει να επιβεβαιωθεί σε δύο μετρήσεις, σε μεσοδιάστημα 3-6 μηνών, απουσία λοίμωξης ή έντονου stress.

Ο έλεγχος για «μικροαλβουμινουρία» θα πρέπει να αρχίσει 5 χρόνια μετά τη διάγνωση του ΣΔτ1 και ταυτόχρονα με τη διάγνωση του ΣΔτ2, και να επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο εφεξής. Εδώ, ωστόσο, τονίζεται ότι πλέον είναι γνωστό πως σε κάποιες περιπτώσεις πιθανόν να υπάρχει και ΔΝ χωρίς λευκωματινουρία. Το 3ο στάδιο χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη υπέρτασης, αν δεν προϋπήρχε, με συνοδό πλέον σημαντική αύξηση αποβαλλόμενης λευκωματίνης (παλαιός ορισμός ως μακρολευκωματινουρία) (λόγος λευκωματίνης/κρεατινίνη ούρων >300 mg/g σε πρωινό δείγμα ούρων) και ιστολογικές νεφρικές βλάβες του τύπου της οζώδους σπειραματοσκλήρυνσης. Αν δεν ελεγχθούν αποτελεσματικά οι παράγοντες κινδύνου της νόσου, όπως η υπεργλυκαιμία, η υπέρταση, η παχυσαρκία και η δυσλιπιδαιμία, η νόσος θα εξελιχθεί στο 4ο και 5ο στάδιο, όπου υπάρχει σοβαρότατη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, καθώς και επιδείνωση και των άλλων διαβητικών επιπλοκών, όπως η μακροαγγειοπάθεια και η αμφιβληστροειδοπάθεια. Όσον αφορά στη θεραπεία της νόσου, αυτή δεν είναι ειδική, αλλά στηρίζεται στην αποτελεσματική αντιμετώπιση της υπεργλυκαιμίας και της υπέρτασης. Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης είναι 139-130/79-70 mmHg, ενώ σε κάθε περίπτωση συστήνεται αποφυγή μείωσης της συστολικής αρτηριακής πίεσης (ΑΠ) <120 mmHg και της διαστολικής ΑΠ <70 mmHg. Η αρχική αγωγή θα πρέπει οπωσδήποτε να περιλαμβάνει αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) ή ανταγωνιστές των τύπου 1 υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ (αΑΤ1) (όχι όμως και τα δύο μαζί), συνήθως σε συνδυασμό με διουρητικό ή ανταγωνιστή διαύλων ασβεστίου. Τα πρόσφατα δεδομένα από τις μελέτες FIDELIO-DKD και FIGARO-DKD ανέδειξαν τα οφέλη της φινερενόνης, ενός μη στεροειδικού ανταγωνιστή του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών, στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νεφροπάθειας, ενώ οι β-αποκλειστές πρέπει οπωσδήποτε να αποτελούν μέρος της αγωγής σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια. Φυσικά, απαραίτητη συνιστώσα είναι η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση, η οποία περιλαμβάνει την απώλεια βάρους, τη μείωση του άλατος <5 g ημερησίως και του οινοπνεύματος, την τακτική άσκηση και τη διακοπή του καπνίσματος. Όσον αφορά στην υπεργλυκαιμία, ο στόχος για τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) είναι <7%. Η δόση της μετφορμίνης και των αναστολέων της διπεπτιδυλικής πεπτιδάσης 4 (DPP-4) (εκτός της λιναγλιπτίνης) θα πρέπει να προσαρμόζεται βάσει του εκτιμώμενου ρυθμού σπειραματικής διήθησης (eGFR), καθώς και της ινσουλίνης, η οποία μπορεί να χορηγηθεί και σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, όπως και η λιναγλιπτίνη και η πιογλιταζόνη. Οι σουλφονυλουρίες γενικά αντενδείκνυνται. Από τους αγωνιστές των υποδοχέων του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου-1

Η διαβητική νεφροπάθεια είναι σοβαρή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη και μπορεί να οδηγήσει σε νεφροπάθεια τελικού σταδίου η οποία απαιτεί αιμοκάθαρση. Δεν εμφανίζουν όλα τα άτομα με διαβήτη νεφρική νόσο. Η εμφάνισή της σχετίζεται ισχυρά με τη γλυκαιμική ρύθμιση αλλά και με κληρονομικά αίτια. Για την πρόληψη της επιπλοκής απαιτείται τακτικός ετήσιος έλεγχος του λόγου λευκωματίνης προς κρεατινίνη ούρων σε ούρα μίας ούρησης, τουλάχιστον αρχικά, ανά έτος μετά τη διάγνωση της πάθησης. Προκειμένου για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 ο έλεγχος αρχίζει στην εφηβεία ή στην ηλικία των 11 χρόνων όταν ο διαβήτης έχει ξεκινήσει 2-5 χρόνια νωρίτερα. Προκειμένου για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 ο έλεγχος αρχίζει από τη διάγνωση της νόσου. Ο έλεγχος των παραγόντων κινδύνου όπως της υπεργλυκαιμίας, της υπέρτασης, της δυσλιπιδαιμίας και της παχυσαρκίας είναι καθοριστικός για την εξέλιξη της διαβητικής νεφροπάθειας.

(GLP-1), η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη έχει φανεί ότι βελτιώνουν τις νεφρικές εκβάσεις και ασκούν νεφροπροστατευτική δράση, οπότε και συστήνεται η χορήγησή τους σε eGFR ≥15 mL/min/1,73 m2. Τα πλέον εντυπωσιακά νεφροπροστατευτικά αποτελέσματα, ωστόσο, έχουν φανεί με τους αναστολείς συμμεταφοράς γλυκόζης-νατρίου 2 (SGLT-2) (εμπαγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη), για τους οποίους, αν και η υπογλυκαιμική τους δράση μειώνεται σε eGFR <45 mL/min/1,73 m2, υπάρχει ισχυρή σύσταση χορήγησης σε ασθενείς με νεφροπάθεια για eGFR >30 mL/min/1,73 m2, ενώ η δαπαγλιφλοζίνη μπορεί να χορηγηθεί και σε ασθενείς χωρίς διαβήτη μέχρι και eGFR 25 mL/min/1,73 m2, αποτελώντας επίσημα φάρμακο για τη ΧΝΝ, ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Συμπερασματικά, η ΔΝ συνιστά μια σοβαρότατη και πολύ συχνή επιπλοκή του διαβήτη. Η πολυπαραγοντική αντιμετώπιση στο πλαίσιο της πρόληψης και της θεραπείας είναι απαραίτητη. Η κατανόηση των παθοφυσιολογικών μηχανισμών της νόσου είναι στο επίκεντρο μεγάλων μελετών και ήδη οδηγεί σε νέες θεραπευτικές επιλογές, σε ένα πεδίο όπου για δεκαετίες οι επιλογές ήταν δυστυχώς περιορισμένες.