Πόσο σωστά κάνετε την ένεσή σας; Λάθη στη χορήγηση της ινσουλίνης που επηρεάζουν τον γλυκαιμικό έλεγχο
Η απορρόφηση και η δράση της ινσουλίνης επηρεάζονται από πολλούς παράγοντες, όπως φαίνεται στον πίνακα 1. Μια σημαντική κατηγορία παραγόντων σχετίζεται με την τεχνική της ένεσης. Η ορθή τεχνική για τη χορήγηση ινσουλίνης αποτελεί κρίσιμο σημείο για τον άριστο γλυκαιμικό έλεγχο των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη. Η μείωση των λαθών που πολύ συχνά γίνονται, μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση του μεταγευματικού σακχάρου και επομένως του γλυκαιμικού ελέγχου.
Υποδόριο λίπος, ο χώρος που γίνονται οι ενέσεις ινσουλίνης
Η ένεση της ινσουλίνης γίνεται στον υποδόριο χώρο, δηλαδή στον χώρο που είναι κάτω από το δέρμα και αποτελείται από το υποδόριο λίπος. Το πάχος του υποδόριου λίπους εξαρτάται από τον δείκτη μάζας σώματος. Οι γυναίκες έχουν
Πίνακας 1. Παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν την απορρόφηση και τη δράση της ινσουλίνης.
- Σκευάσματα ινσουλίνης
- Δόση
- Φυσική κατάσταση (διάλυμα ή εναιώρημα)
- Συγκέντρωση της ινσουλίνης
- Όγκος
- Είδη ινσουλινών
- Ανακίνηση
- Προσθήκη ουσιών για διευκόλυνση της απορρόφησης Διαφορές μεταξύ σημείων ενέσεων
- Ανατομική περιοχή ένεσης
- Ενδομυϊκή έναντι υποδόριας χορήγησης ινσουλίνης (η ενδομυϊκή χορήγηση ινσουλίνης χαρακτηρίζεται από απρόβλεπτη απορρόφηση και επηρεάζει τα επίπεδα σακχάρου, αυξάνοντας τον κίνδυνο της υπογλυκαιμίας)
- Πάχος λιπώδους ιστού
- Βάθος ένεσης
- Λιποϋπερτροφία ή λιποατροφία Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την απορρόφηση της ινσουλίνης από το σημείο της ένεσης
- Θερμοκρασία
- Φυσική δραστηριότητα
- Ουσίες οι οποίες αυξάνουν την αιματική ροή
- Μασάζ
- Υπογλυκαιμία
- Κετοξέωση
- Κάπνισμα
- Ηλικία
- Μεταβολικός έλεγχος
- Τοπική αποδόμηση
5 mm περισσότερο υποδόριο λίπος από τους άνδρες. Επίσης, η κοιλιά και οι γλουτοί έχουν περισσότερο υποδόριο λίπος από τα άκρα στο ίδιο άτομο. Τα παιδιά ηλικίας 0-2 ετών έχουν περισσότερο υποδόριο λίπος από τα παιδιά προσχολικής ηλικίας. Τα παιδιά προσχολικής ηλικίας είναι πιο λεπτόσωμα απ’ ό,τι θα είναι στο υπόλοιπο της ζωής τους. Από την ηλικία αυτή και πέρα αυξάνεται σταδιακά το υποδόριο λίπος. Τα κορίτσια έχουν περισσότερο υποδόριο λίπος από τα αγόρια.
Συστάσεις για την τεχνική της ένεσης
Το 2015 πραγματοποιήθηκαν αλλαγές στις συστάσεις για την τεχνική χορήγησης της ινσουλίνης. Είχε προηγηθεί εκτίμηση των αποτελεσμάτων από ερωτηματολόγιο που είχε δοθεί σε 13.289 ινσουλινοθεραπευόμενους ασθενείς από 423 κέντρα σε 42 χώρες από 1η Φεβρουαρίου 2014 μέχρι 30 Ιουνίου 2015. Τα αποτελέσματα εκτιμήθηκαν σε Forum που πραγματοποιήθηκε για την ανανέωση των συστάσεων της τεχνικής της ινσουλινοθεραπείας (Forum for Injection Technique and Therapy: Expert Recommendations [FITTER] workshop), το οποίο έλαβε χώρα στη Ρώμη της Ιταλίας τον Οκτώβριο του 2015, όπου συμμετείχαν 183 ιατροί, νοσηλεύτριες, εκπαιδευτές και θεραπευτές υγείας από 54 χώρες.
Ποιο είναι το συχνότερο πρόβλημα της ινσουλινοθεραπείας;
Ένα από τα συχνότερα προβλήματα της ινσουλινοθεραπείας είναι η λιποϋπερτροφία στη θέση των ενέσεων, δηλαδή τα λοφάκια που παρατηρούνται στα σημεία των ενέσεων. Δεν είναι όλες οι βλάβες ορατές με γυμνό οφθαλμό. Το 84% των βλαβών είναι ορατές, ενώ 14% είναι αντιληπτές μόνο με την ψηλάφηση της περιοχής. Η συχνότητα της λιποϋπερτροφίας με ψηλάφηση ανέρχεται σε ποσοστά που κυμαίνονται από 30,8-41,8% στις διάφορες μελέτες. Είναι δύο φορές συχνότερη στα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1) έναντι των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2). Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι το 40% των ινσουλινοθεραπευόμενων ατόμων συνέχιζε να κάνει ενέσεις στη λιποϋπερτροφική περιοχή, ενώ το σωστό θα ήταν να τις αποφεύγει.
Γιατί έχει σημασία η λιποϋπερτροφία;
Έχει αποδειχθεί ότι η απορρόφηση της ινσουλίνης από τη λιποϋπερτροφική περιοχή και η δράση αυτής επηρεάζονται πολύ από την παρουσία της λιποϋπερτροφίας, με αποτέλεσμα να παρουσιάζεται σημαντική διακύμανση στην απορρόφηση της ινσουλίνης και μεγαλύτερη αύξηση του μεταγευματικού σακχάρου σε σχέση με την απορρόφηση της ινσουλίνης από περιοχή που είναι υγιής χωρίς λιποϋπερτροφία. Η μεγάλη διακύμανση του σακχάρου μπορεί να ευθύνεται για ανεξήγητες υπογλυκαιμίες και υπεργλυκαιμίες που εμφανίζει το άτομο με διαβήτη. Το εν λόγω γεγονός υποτιμάται πολλές φορές από τα άτομα με διαβήτη και δε δίνεται η πρέπουσα προσοχή, ενώ θα μπορούσε να διορθωθεί ο γλυκαιμικός έλεγχος και να βελτιωθεί το μεταγευματικό σάκχαρο πολύ απλά με την αποφυγή της χορήγησης των ενέσεων σε λιποϋπερτροφικές περιοχές.
Με ποιους παράγοντες σχετίζεται η λιποϋπερτροφία;
Η λιποϋπερτροφία σχετίζεται με διάφορους παράγοντες, όπως:
- Τον μεγαλύτερο αριθμό ενέσεων
- Τη μικρότερη ηλικία στη διάγνωση, ιδίως στον ΣΔτ1
- Τη μεγαλύτερη διάρκεια νόσου
- Τη μεγαλύτερη ολική ημερήσια δόση ινσουλίνης (τα άτομα με λιποϋπερτροφία έκαναν 10 μονάδες περισσότερη ινσουλίνη κατά μέσο όρο από εκείνους που δεν είχαν λιποϋπερτροφία)
- Όλα τα είδη των ινσουλινών
- Τη μεγαλύτερη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (ΗbA1c) (τα άτομα με λιποϋπερτροφία παρουσίαζαν 0,55% μεγαλύτερη ΗbA1c σε σχέση με εκείνα που δεν είχαν λιποϋπερτροφία)
- Τη μεγαλύτερη συχνότητα ανεξήγητης υπογλυκαιμίας
- Τη μεγαλύτερη συχνότητα διαβητικής κετοξέωσης
- Τη μικρή απόσταση της μιας ένεσης από την άλλη (θα πρέπει η μια ένεση να απέχει από την επόμενη κατά τουλάχιστον 1 cm)
- Τη χορήγηση ινσουλίνης σε περιορισμένη ζώνη ενέσεων
- Την επαναχρησιμοποίηση των βελονών. Μελέτες έχουν δείξει ότι η επαναχρησιμοποίηση των βελονών επηρεάζει τον γλυκαιμικό έλεγχο. Σε μια μελέτη που έρχεται από την Ινδία τα άτομα που επαναχρησιμοποιούσαν τις βελόνες >10 φορές είχαν ΗbA1c <7,5% σε πολύ μικρότερο ποσοστό, σε σχέση με τα άτομα τα οποία επαναχρησιμοποιούσαν τις βελόνες, με συχνότητα <3 φορές. Οι εταιρείες συνιστούν τη χρήση της βελόνας για την ένεση μόνο μία φορά. Επίσης, η βελόνα που επαναχρησιμοποιείται κάνει την ένεση περισσότερο επώδυνη
- Την εναλλαγή των σημείων της ένεσης (τα άτομα με διαβήτη που εναλλάσσουν την περιοχή των ενέσεων έχουν καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο με ΗbA1c κατά 0,57% μικρότερη και χρησιμοποιούν 4,7 μονάδες ινσουλίνης λιγότερες σε σχέση με εκείνα που δεν εναλλάσσουν την περιοχή των ενέσεων)
- Το μέγεθος της βελόνας (τα άτομα που χρησιμοποιούσαν βελόνα μεγέθους 4 mm είχαν λιποϋπερτροφία σε μικρότερο ποσοστό σε σχέση με εκείνα τα οποία χρησιμοποιούσαν βελόνες μεγαλύτερου μεγέθους).
Προβλήματα που σχετίζονται με την τεχνική της ένεσης
Άλλα προβλήματα που σχετίζονται με την τεχνική της ένεσης είναι η αιμορραγία και οι εκχυμώσεις, δηλαδή οι μαυρίλες που παρουσιάζονται μετά την ένεση, ο πόνος και η διαρροή της ινσουλίνης από το σημείο της ένεσης. Περισσότεροι από τους μισούς ερωτηθέντες αναφέρουν πόνο στο σημείο της ένεσης αρκετές φορές τον μήνα ή τον χρόνο. Ο πόνος αναφέρεται συχνότερα από άτομα με ΣΔτ1, παιδιά, εφήβους και γυναίκες. Σχετίζεται με την αιμορραγία, την ένεση μέσα από τα ρούχα, την κρύα ινσουλίνη, την παρουσία υπογλυκαιμίας, υπεργλυκαιμίας, την παρουσία λιποϋπερτροφίας, τη λανθασμένη εναλλαγή σημείων ενέσεων, τη μεγαλύτερη ΗbA1c, τον μικρότερο δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), τη νεότερη ηλικία, τη μεγαλύτερη δόση ολικής ινσουλίνης και την επαναχρησιμοποίηση της ένεσης. Η διαρροή της ινσουλίνης (δάκρυσμα στο σημείο της ένεσης) ήταν συχνότερη σε εκείνους που είχαν λιποϋπερτροφία ή έκαναν ένεση σε σημείο λιποϋπερτροφίας ή δεν κρατούσαν τη βελόνα κάτω από το δέρμα 10 sec μετά το τέλος της χορήγησης της ινσουλίνης ή δεν έκαναν σωστή εναλλαγή των σημείων των ενέσεων.
Η τεχνική χορήγησης της ινσουλίνης επηρεάζει τον γλυκαιμικό έλεγχο
- Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την απορρόφηση της ινσουλίνης
- ΠΡΟΣΟΧΗ! στη λιποϋπερτροφία
- Η λιποϋπερτροφία συσχετίζεται με μειωμένη απορρόφηση της ινσουλίνης και υπεργλυκαιμία
- Η λιποϋπερτροφία σχετίζεται με μεγαλύτερη διακύμανση στην απορρόφηση της ινσουλίνης και κίνδυνο υπογλυκαιμίας
- Η λιποϋπερτοφία θα πρέπει να ελέγχεται συστηματικά και να δίνονται οι ανάλογες οδηγίες από τους θεραπευτές υγείας για την αποφυγή αυτής
Ποιος είναι ο ρόλος των θεραπευτών υγείας;
Ο έλεγχος των σημείων των ενέσεων είναι μέρος της εξέτασης του ατόμου με διαβήτη από τους επαγγελματίες υγείας.
Δυστυχώς, τα αποτελέσματα των μελετών δείχνουν ότι τα σημεία των ενέσεων δεν ελέγχονται σε κάθε επίσκεψη. Μόνο το 28% των ερωτηθέντων δήλωσε ότι τα σημεία των ενέσεων ελέγχονταν τακτικά σε κάθε επίσκεψη. Το
39% δήλωσε ότι δεν μπορούσε να θυμηθεί πότε είχε γίνει.
Ο έλεγχος γινόταν τακτικότερα σε παιδιά και εφήβους με
ΣΔτ1 παρά σε ενήλικες. Επίσης, ο έλεγχος των σημείων των ενέσεων γινόταν στα μισά άτομα με ΣΔτ1 και μόλις στο ένα τέταρτο εκείνων με ΣΔτ2. Αν και οι περισσότερες νοσηλεύτριες έκαναν έλεγχο, κάποιες, όμως, από αυτές σπάνια έλεγχαν τα σημεία των ενέσεων.
Βιβλιογραφία
1. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, Halimi S, Hicks D, Hirsch LJ et al.
New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc 2016,
91:1231-1255.
2. Frid AH, Hirsch LJ, Menchior AR, Morel DR, Strauss KW.
Worldwide injection technique questionnaire study: Injecting
complications and the role of the professional. Mayo Clin Proc
2016, 91:1224-1230.
3. Rini C, Roberts BC, Morel D, Klug R, Selvage B, Pettis RJ. Evaluating
the impact of human factors and pen needle design on insulin
pen injection. J Diabetes Sci Technol 2019, 13:533-545.
4. Spollett G, Edelman SV, Mehner P, Walter C, Penfornis A.
Improvement of insulin injection technique: Examination of
current issues and recommendations. Diabetes Educ 2016,
42:379-394.
