Κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβήτη σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο (KDIGO 2020)
Ο επιπολασμός του διαβήτη σε όλο τον κόσμο έχει φθάσει σε επιδημικές αναλογίες. Παρόλο που ο διαβήτης εκτιμάται ήδη ότι επηρεάζει >8% του παγκόσμιου πληθυσμού (>450 εκατομμύρια άτομα), ο αριθμός αυτός προβλέπεται να αυξηθεί σε >700 εκατομμύρια άτομα έως το 2045. Περισσότερο από το 40% των ατόμων με διαβήτη είναι πιθανό να αναπτύξουν χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), συμπεριλαμβανομένου ενός σημαντικού αριθμού αυτών που θα αναπτύξουν νεφρική ανεπάρκεια η οποία απαιτεί αιμοκάθαρση ή/και μεταμόσχευση. Με την αυξανόμενη συνειδητοποίηση ότι η ΧΝΝ είναι ένα
σημαντικό παγκόσμιο πρόβλημα υγείας, το 2003 ιδρύθηκε ο παγκόσμιος μη κερδοσκοπικός οργανισμός KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), με σκοπό να «βελτιώσει τη φροντίδα και τα αποτελέσματα των ασθενών με νεφρική νόσο παγκοσμίως μέσω της προώθησης του συντονισμού, της συνεργασίας και της ολοκλήρωσης πρωτοβουλιών για την ανάπτυξη και την εφαρμογή οδηγιών κλινικής πρακτικής». Στο πλαίσιο αυτό δημοσίευσε το 2020 τις πρώτες κατευθυντήριες συστάσεις κλινικής πρακτικής για τη διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη σε ασθενείς με ΧΝΝ, βάσει τεκμηρίωσης.1
Σύμφωνα με τον KDIGO, η ΧΝΝ ορίζεται ως ανωμαλία της δομής ή της λειτουργίας των νεφρών, παρούσα για >3 μήνες,
με επιπτώσεις στην υγεία. Η ΧΝΝ ταξινομείται με βάση την αιτία, την κατηγορία σπειραματικής διήθησης (G1–G5) και τον βαθμό λευκωματινουρίας (Α1–Α3). Με βάση τις παρούσες οδηγίες του KDIGO, πρακτικά η ΧΝΝ ορίζεται ως επιμένουσα αυξημένη απέκκριση λευκωματίνης ούρων (30 mg/g κρεατινίνης) ή ελάττωση της εκτιμώμενης σπειραματικής διήθησης (<60 mL/min ανά 1,73 m2), ή και τα δύο, για >3 μήνες. Στον πίνακα 1 παρατίθεται με χρωματικούς δείκτες η πρόγνωση της ΧΝΝ βάσει του επιπέδου σπειραματικής διήθησης (G1-G5) και του βαθμού λευκωματινουρίας (Α1-Α3). Σύμφωνα με τον KDIGO, στόχος των νέων κατευθυντήριων οδηγιών είναι η παροχή τεκμηριωμένων συστάσεων για τη βελτιστοποίηση της κλινικής φροντίδας των ατόμων με διαβήτη και ΧΝΝ, ενσωματώνοντας νέες επιλογές στις υπάρχουσες στρατηγικές διαχείρισης. Επιπλέον, ο οδηγός αυτός περιέχει σημεία για τη διευκόλυνση της πρακτικής εφαρμογής, όταν διατίθενται ανεπαρκή δεδομένα για να γίνουν σωστά αιτιολογημένες προτάσεις ή όταν πρόσθετες οδηγίες μπορεί να είναι χρήσιμες για κλινική εφαρμογή. Η κατευθυντήρια γραμμή καλύπτει την ολοκληρωμένη φροντίδα ασθενών με διαβήτη και ΧΝΝ, και ειδικότερα τους στόχους της γλυκαιμικής ρύθμισης, τις παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής και τις αντιυπεργλυκαιμικές θεραπείες. Επιπρόσθετα, συνιστά προσεγγίσεις αυτοδιαχείρισης και υγείας για τη φροντίδα ασθενών με διαβήτη και ΧΝΝ. Στο παρόν άρθρο παρατίθεται στον πίνακα 2 περίληψη των κυριότερων σημείων. Η ισχύς της σύστασης υποδηλώνεται ως επίπεδο 1 (ισχυρό) κ α ι
επίπεδο 2 (ασθενέστερο), ενώ η ποιότητα των βιβλιογραφικών δεδομένων τεκμηρίωσης εμφανίζεται ως Α (υψηλή), Β (μέτρια), Γ (χαμηλή) ή Δ (πολύ χαμηλή). Η ισχύς της σύστασης σε επίπεδο 1 αρχίζει με τη λέξη «Συνιστάται» και στο επίπεδο 2 με τη λέξη «Προτείνεται». Ο όρος «πρακτική οδηγία» χρησιμοποιείται στην περίπτωση κατά την οποία τα στοιχεία τεκμηρίωσης είναι ανεπαρκή, αλλά θεωρείται ότι απαιτείται κλινική καθοδήγηση.
Σφαιρική φροντίδα ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο Τα άτομα με ΣΔ και ΧΝΝ έχουν συνήθως βλάβες και σε άλλα όργανα που απαιτούν θεραπεία από ομάδα επαγγελματιών υγείας. Οι εν λόγω ασθενείς διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης των καρδιαγγειακών παθήσεων (CVD).2,3 Η αποτελεσματική διαχείριση περιλαμβάνει παρέμβαση στον τρόπο ζωής και αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου. Ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1) ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔ2), υπέρταση και λευκωματινουρία πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία με αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης (RASi). Πολλαπλές κλινικές δοκιμές
σε αυτούς τους ασθενείς δείχνουν ότι οι RASi μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης της ΧΝΝ με τρόπο που μπορεί να είναι ανεξάρτητος από τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης.4 Οι RASi πρέπει να τιτλοποιούνται στη μέγιστη ανεκτή δόση και να παρακολουθείται το κάλιο και η κρεατινίνη. Οι ασθενείς με ΣΔ, υπέρταση και φυσιολογική αποβολή λευκωματίνης στα ούρα διατρέχουν χαμηλότερο κίνδυνο επιδείνωσης της ΧΝΝ. Σε αυτόν τον πληθυσμό, τα υπάρχοντα στοιχεία δεν δείχνουν σαφή κλινικά οφέλη από τη χρήση των RASi για την εξέλιξη της ΧΝΝ, ενώ άλλοι αντιυπερτασικοί παράγοντες είναι επίσης κατάλληλοι για τη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Για τα κλινικά οφέλη και τους κινδύνους των RASi σε άτομα με ΣΔ και λευκωματινουρία, που όμως δεν έχουν υπέρταση, υπάρχουν λίγα δεδομένα. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα αναφορικά με την αξιολόγηση της διακοπής του καπνίσματος στη ΧΝΝ σε άτομα με διαβήτη. Ωστόσο, η βλάβη του καπνίσματος στον οργανισμό είναι τεκμηριωμένη και συνεπώς όλοι οι ασθενείς πρέπει να αποφεύγουν τα προϊόντα καπνού. Η ασπιρίνη πρέπει γενικά να χρησιμοποιείται σε όλη τη διάρκεια της δευτερογενούς πρόληψης μεταξύ εκείνων με διαπιστωμένη καρδιαγγειακή νόσο. Για πρωτοπαθή πρόληψη μπορεί να εξεταστεί μόνο σε άτομα υψηλού κινδύνου, με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς μετά από οξύ στεφανιαίο σύνδρομο ή διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση.
Παρακολούθηση γλυκαιμίας και στόχοι σε ασθενείς με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο Η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (ΗbΑ1c) είναι θεμελιώδης εργαστηριακή παράμετρος που χρησιμεύει για την παρακολούθηση της γλυκαιμίας ασθενών με ΣΔ. Η συγκεκριμένη πρακτική υποστηρίζεται από κλινικές μελέτες που δείχνουν ότι η στόχευση χαμηλότερων έναντι υψηλότερων τιμών της ΗbΑ1c βελτιώνει κάποιες κλινικά αξιόλογες συνέπειες και ειδικότερα όσες σχετίζονται με μικροαγγειακή βλάβη.5,6 Είναι γνωστό ότι η ΗbΑ1c είναι ανακριβής και συνεπώς ακατάλληλη στη νεφρική ανεπάρκεια.7 Η μείωση της διάρκειας ζωής των ερυθρών αιμοσφαιρίων και η χαμηλή αιμοσφαιρίνη σε άτομα που υποβάλλονται σε αιμοδιάλυση και λαμβάνουν ερυθροποιητίνη οδηγεί σε λανθασμένη εκτίμηση. Ωστόσο, δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν ότι η ασφάλεια και η ακρίβεια της ΗbΑ1c, σε σύγκριση με τις άμεσες μετρήσεις της γλυκόζης στο αίμα, δε διαφέρουν σε διαφορετικά επίπεδα εκτιμώμενης σπειραματικής διήθησης (eGFR), μέχρι το όριο
των 30 mL/min ανά 1,73 m2..8 Με βάση αυτές τις μελέτες συνιστάται η χρήση της ΗbΑ1c για την παρακολούθηση του γλυκαιμικού ελέγχου σε ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ, σύμφωνα με τις γενικές αρχές φροντίδας του διαβήτη. Σε χαμηλότερα όμως επίπεδα eGFR και ιδιαίτερα στη νεφρική ανεπάρκεια, μπορεί να αυξηθεί η ανακρίβεια της ΗbΑ1c και οι τιμές της πρέπει να αξιολογούνται με βάση αυτούς τους περιορισμούς. Η συνεχής καταγραφή της γλυκόζης (CGM) η οποία στηρίζεται σε νέα τεχνολογία που μετρά άμεσα τη γλυκόζη στο αίμα δεν επηρεάζεται από τη ΧΝΝ. Η CGM μπορεί να είναι χρήσιμη για την αξιολόγηση των τιμών ΗbΑ1c σε ασθενείς στους οποίους η τιμή της δε συμφωνεί με τα άμεσα μετρημένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα ή στις κλινικές εκδηλώσεις.8,9
Επιπλέον, η CGM και η αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης αίματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη βραχυχρόνια τιτλοποίηση της αγωγής, την πρόληψη της υπογλυκαιμίας και τη βελτίωση του συνολικού γλυκαιμικού ελέγχου.10
Η παρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα είναι ιδιαίτερα σημαντική όταν η θεραπεία περιλαμβάνει φάρμακα που σχετίζονται με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας, όπως η ινσουλίνη ή οι σουλφονυλουρίες. Σύμφωνα με τις προτεινόμενες οδηγίες κορυφαίων επιστημονικών ενώσεων παγκοσμίως, οι γλυκαιμικοί στόχοι πρέπει να εξατομικεύονται.11 Για την ΗbΑ1c προτείνονται εξατομικευμένοι στόχοι που κυμαίνονται από τιμές μικρότερες του 6,5% έως χαμηλότερες από 8%. Οι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη στον καθορισμό του στόχου. Είναι σημαντικό, ότι υπάρχει διαθέσιμος ένας αριθμός αντιδιαβητικών φαρμάκων που δε σχετίζονται με υπογλυκαιμία στη θεραπεία του ΣΔ2, γεγονός που επιτρέπει ενδεχομένως πιο επιθετικούς γλυκαιμικούς στόχους για «κατάλληλους» ασθενείς. Επιπλέον, η CGM ή η αυτοπαρακολούθηση της γλυκόζης στο αίμα μπορεί να διευκολύνει περισσότερο επιθετικούς στόχους, ενώ ταυτόχρονα μετριάζει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Για ορισμένους ασθενείς, οι δείκτες που προέρχονται από τη CGM (όπως το εύρος χρόνου με γλυκόζη εντός του ορίου των 70-180 mg/dL) μπορεί να χρησιμεύσουν ως κατάλληλοι στόχοι θεραπείας, επιπρόσθετα ή αντί της ΗbΑ1c.12
Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ασθενών με διαβήτη και χρόνια νεφρική νόσο Οι ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ συχνά λαμβάνουν πολλές συμβουλές για την αύξηση ή τον περιορισμό της πρόσληψης ορι-
σμένων τροφίμων ή στοιχείων διατροφής. Αυτή η συμβουλή ενδέχεται να έρχεται σε σύγκρουση με τις πολιτιστικές ή τις προσωπικές αξίες και προτιμήσεις των ασθενών και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική σύγχυση ή εκνευρισμό. Σε αυτό να προστεθεί το γεγονός ότι οι διατροφικές συστάσεις για τον διαβήτη μπορεί να είναι αντίθετες με εκείνες για τη ΧΝΝ. Λαμβάνοντας αυτά υπόψη, η Ομάδα Εργασίας θεώρησε σημαντικό το βασικό μήνυμα διατροφικών συμβουλών να είναι το εξής: οι ασθενείς να έχουν μια ισορροπημένη υγιεινή διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε λαχανικά, φρούτα, ολικής άλεσης προϊόντα, φυτικές ίνες, όσπρια, φυτικές πρωτεΐνες, ακόρεστα λίπη και ξηρούς καρπούς και χαμηλότερη σε επεξεργασμένες ζωικές πρωτεΐνες, εξευγενισμένους υδατάνθρακες και ποτά που περιέχουν ζάχαρη. Σχετικά με την ημερήσια πρόσληψη πρωτεΐνης, η σύσταση είναι να διατηρείται σε περίπου 0,8 g ανά kg σωματικού βάρους, όπως προτείνει και ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (ΠΟΥ) για τον γενικό πληθυσμό.13 Για ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και, ιδιαίτερα, περιτοναϊκή αιμοκάθαρση, συνιστάται αύξηση της ημερήσιας πρόσληψης πρωτεΐνης σε 1-1,2 g ανά kg σωματικού βάρους για την αντιστάθμιση του καταβολισμού και της αρνητικής ισορροπίας αζώτου. Η ΧΝΝ συχνά οδηγεί σε κατακράτηση νατρίου, η οποία αυξάνει την αρτηριακή πίεση, καθώς και τον κίνδυνο επιδείνωσης της ΧΝΝ και των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Υπάρχουν ενδείξεις, σε μεγάλο βαθμό, από πληθυσμούς όχι αποκλειστικά με ΣΔ και ΧΝΝ, ότι η ελάττωση του διατροφικού νατρίου μειώνει αυτές τις ανεπιθύμητες επιπτώσεις. Ως εκ τούτου, η
ομάδα εργασίας πρότεινε να περιοριστεί η πρόσληψη νατρίου σε <2 g/ημέρα (ή <5 g χλωριούχου νατρίου), σύμφωνα με την οδηγία KDIGO για τη διαχείριση της αρτηριακής πίεσης και τις διεθνείς οδηγίες για την πρόληψη και τη θεραπεία της καρδιαγγειακής νοσηρότητας.14
Οι ασθενείς με ΣΔ και ΧΝΝ έχουν συνήθως χαμηλότερα επίπεδα φυσικής δραστηριότητας μαζί με ελαττωμένο συνολικά επίπεδο φυσικής κατάστασης σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό,15 αλλά πολύ λίγες κλινικές μελέτες έχουν εξετάσει την επίπτωση διαφορετικών προγραμμάτων άσκησης ή παρεμβάσεις στην καθημερινή φυσική δραστηριότητα σε αυτόν τον πληθυσμό. Στον γενικό πληθυσμό και σε άτομα με ΣΔ, η βελτίωση της σωματικής δραστηριότητας προσφέρει οφέλη στον μεταβολισμό, στο καρδιαγγειακό, στη νεφρική λειτουργία και στη γνωσιακή κατάσταση.16 Επομένως, συνιστάται αποφυγή της καθιστικής ζωής και φυσική δραστηριότητα μέτριας έντασης για αθροιστική διάρκεια τουλάχιστον 150 min την εβδομάδα. Συχνά είναι απαραίτητο να εξατομικεύονται οι οδηγίες για να είναι επιτυχής η εφαρμογή. Σε παχύσαρκους ασθενείς, η απώλεια σωματικού βάρους μπορεί να βοηθήσει στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, της αρτηριακής πίεσης, καθώς και άλλων μεταβολικών και κλινικών παραμέτρων. Όμως, η ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν έδωσε πειστικές απαντήσεις όσον αφορά στα κλινικά οφέλη από τις παρεμβάσεις μείωσης του σωματικού βάρους σε άτομα με ΣΔ και ΧΝΝ, και η ελάττωση στην πρόσληψη θερμίδων μπορεί να προκαλέσει βλάβη, ιδιαίτερα σε προχωρημένη ΧΝΝ. Επομένως, στον τομέα αυτόν έκριναν ότι απαιτείται
| GFR | Νεφρική λειτουργία | ml/min/1,73 m² | A1 <30 mg/g | A2 30-300 mg/g | A3 >300 mg/g |
|---|---|---|---|---|---|
| G1 | Φυσιολογική ή αυξημένη νεφρική λειτουργία | ≥90 | |||
| G2 | Ελαφρά ελάττωση | 60-89 | |||
| G3a | Ελαφρά προς μέτρια ελάττωση | 45-59 | |||
| G3b | Μέτρια προς σοβαρή ελάττωση | 30-44 | |||
| G4 | Σοβαρή ελάττωση | 15-29 | |||
| G5 | Νεφρική ανεπάρκεια | <15 |
Πράσινο: χαμηλός κίνδυνος, κίτρινο: μέτρια αυξημένος κίνδυνος, πορτοκαλί: υψηλός κίνδυνος, κόκκινο: πολύ υψηλός κίνδυνος.
πρόσθετη έρευνα και δεν έγιναν συστάσεις.
Φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και χρόνια νεφρική νόσο Πολλά αντιυπεργλυκαιμικά φάρμακα, περιλαμβανομένων των SGLT2i, GLP-1RA και DPP4i, έχουν δοκιμαστεί σε μεγάλες κλινικές μελέτες ατόμων με ΣΔ2 με αξιόλογες κλινικά καρδιαγγειακές και νεφρικές επιδράσεις.17 Οι συγκεκριμένες μελέτες παρέχουν ουσιαστικά στοιχεία για στοχευμένη θεραπεία. Μια αυστηρή συστηματική ανασκόπηση των μελετών οδήγησε την ομάδα εργασίας να προτείνει τη θεραπευτική προσέγγιση μόνο σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα αναφορικά με την αποτελεσματικότητα των νέων φαρμάκων σε ασθενείς με ΣΔ1 και ΧΝΝ είναι λίγα και συνεπώς η θεραπεία εδώ επικεντρώνεται στη χρήση ινσουλίνης. Για τη γλυκαιμική ρύθμιση σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ συνιστάται ως πρώτη θεραπευτική επιλογή η μετφορμίνη και οι SGLT2i, καθώς και πρόσθετη φαρμακευτική θεραπεία όταν απαιτείται για τη ρύθμιση της υπεργλυκαιμίας. Η ομάδα εργασίας κατέληξε στο συμπέρασμα ότι οι περισσότεροι ασθενείς με ΣΔ, ΧΝΝ και eGFR <30 mL/min ανά 1,73 m2
θα επωφεληθούν από τη θεραπεία με μετφορμίνη, ένα οικονομικό και γενικά καλά ανεκτό φάρμακο που μειώνει αποτελεσματικά τη γλυκόζη στο αίμα και έναν SGLT2i, ο οποίος έχει αποδειχθεί ότι προσφέρει σημαντικά οφέλη στη μείωση του κινδύνου ΧΝΝ και καρδιαγγειακής νόσου. Όταν αυτά τα φάρμακα δεν είναι διαθέσιμα ή δεν τα ανέχεται ο ασθενής ή όταν είναι ανεπαρκή για την επίτευξη του εξατομικευμένου γλυκαιμικού στόχου, θα πρέπει να επιλέγονται πρόσθετα φάρμακα με βάση τις προτιμήσεις των ασθενών,
τις συννοσηρότητες, το eGFR και το κόστος. Σε γενικές γραμμές, οι GLP-1RA είναι προτιμώμενοι πρόσθετοι παράγοντες λόγω των αποδεδειγμένων ευεργετικών αποτελεσμάτων τους στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, ιδιαίτερα μεταξύ των ατόμων με επικρατούσα αθηροσκληρυντική νόσο, τη δυνατότητά τους να προλαμβάνουν την εμφάνιση σοβαρής λευκωματινουρίας και πιθανόν να επιβραδύνουν τη μείωση του eGFR. Η μετφορμίνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στη μείωση της HbA1c σε ασθενείς με ΣΔ2, με μικρό κίνδυνο για υπογλυκαιμία, τόσο στον γενικό πληθυσμό όσο και σε ασθενείς με ΧΝΝ. Επιπλέον, η μετφορμίνη βοηθά στην πρόληψη της αύξησης του βάρους, στην επίτευξη ελάττωσης του βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς και στη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων, όπως φαίνεται στη μελέτη UKPDS.18,19 Η μετφορμίνη απεκκρίνεται από τα νεφρά και η συσσώρευσή της σε μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο γαλακτικής οξέωσης, η οποία, σε απόλυτους αριθμούς, είναι χαμηλή.20 Επομένως, η eGFR πρέπει να παρακολουθείται σε ασθενείς που λαμβάνουν μετφορμίνη και η δόση της πρέπει να μειωθεί όταν η eGFR είναι <45 mL/min ανά 1,73 m2 (και για ορισμένους ασθενείς όταν η eGFR είναι 45–59 mL/min ανά 1,73 m2 και διατρέχουν υψηλό κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης). Η μετφορμίνη πρέπει να διακόπτεται σε ασθενείς με eGFR <30 mL/min ανά 1,73 m2 ή νεφρική ανεπάρκεια. Η μετφορμίνη μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 και συνεπώς συνιστάται παρακολούθηση της Β12 για ασθενείς με μακροχρόνια χρήση (>4 ετών).21
Οι SGLT2i αξιολογήθηκαν σε ασθενείς με ΣΔ2 σε τρεις μελέτες ως προς τα καρδιαγγειακά αποτελέσματα (EMPA-REG
| Κεφάλαιο 1: Σφαιρική φροντίδα ασθενών με διαβήτη και ΧΝΝ | |
|---|---|
| Συστάσεις / πρακτικές οδηγίες |
|
| Κεφάλαιο 2: Παρακολούθηση γλυκαιμίας και στόχοι σε ασθενείς με διαβήτη και ΧΝΝ | |
| Συστάσεις / πρακτικές οδηγίες |
|
| Κεφάλαιο 3: Παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής ασθενών με διαβήτη και ΧΝΝ | |
| Συστάσεις / πρακτικές οδηγίες |
|
| Κεφάλαιο 4: Φαρμακευτική αγωγή σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ | |
| Συστάσεις / πρακτικές οδηγίες |
|
| Κεφάλαιο 5: Προσεγγίσεις στη διαχείριση ασθενών με διαβήτη και ΧΝΝ | |
| Συστάσεις / πρακτικές οδηγίες |
|
OUTCOME, CANVAS trials και DECLARE-TIMI 58) και μια μελέτη ειδικά για τη νεφρική λειτουργία σε πληθυσμό με ΧΝΝ (CREDENCE).22-25 Αυτές έδειξαν σταθερά μεγάλες ευεργετικές επιδράσεις στη μείωση των καρδιαγγειακών συμβάντων και
στην εξέλιξη της ΧΝΝ. Κατά τη στιγμή της συγκεκριμένης δημοσίευσης, τα αποτελέσματα από ένα δεύτερο RCT του SGLT2i μεταξύ ασθενών αποκλειστικά με CKD παρουσιάστηκαν στην Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιολογικής Αλληλεγγύης 2020. Η μελέτη DAPA-CKD έδειξε σημαντική μείωση του κινδύνου στο πρωτεύον τελικό σημείο, που ήταν μείωση 50% της eGFR, νεφρική ανεπάρκεια ή νεφρικός ή καρδιαγγειακός θάνατος, σε σύγκριση με εικονικό φάρμακο. Το αποτέλεσμα ήταν παρόμοιο, ανεξάρτητα από την κατάσταση του διαβήτη και τα αρχικά επίπεδα της eGFR και της μικρολευκωματινουρίας. Επιπλέον, τα καρδιαγγειακά οφέλη ενός SGLT2i επιβεβαιώθηκαν σε δύο δοκιμές ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο κλάσμα εξώθησης (DAPA-HF και EMPEROR-Reduced).26,27 Ανεπιθύμητες επιδράσεις με τη μορφή λοιμώξεων της γεννητικής περιοχής και διαβητική κετοξέωση δεν παρατηρήθηκαν. Τα ποσοστά σοβαρής υπογλυκαιμίας δεν αυξήθηκαν, εκτός από μερικές περιπτώσεις ασθενών που λάμβαναν ινσουλίνη ή σουλφονυλουρίες. Τα οφέλη παρατηρήθηκαν σε όλες τις κατηγορίες eGFR (με χαμηλότερο όριο τα 30-44 mL/min ανά 1,73 m2) και λευκωματινουρίας (περιλαμβανομένης της μη φυσιολογικής απέκκρισης λευκωματίνης), με εξαίρεση τη μειωμένη υπογλυκαιμική δράση στη χαμηλότερη eGFR. Οι SGLT2i προκαλούν μια μέτρια αρχική μείωση της eGFR που είναι αιμοδυναμικής φύσης και αναστρέψιμη. Τα μακροπρόθεσμα οφέλη σε σχέση με τη διατήρηση της σπειραματικής διήθησης είναι θετικά παρά την εν λόγω αρχική μείωση και αυτό δεν αποτελεί λόγο διακοπής της θεραπείας.23 Οι ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού μπορεί να επωφεληθούν ουσιαστικά από τον SGLT2i, αλλά ενδέχεται επίσης να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο μολυσματικών επιπλοκών. Ως αποτέλεσμα, οι SGLT2i δεν συνιστώνται για ασθενείς με μεταμόσχευση νεφρού γιατί μπορεί να επωφεληθούν, αλλά μπορεί επίσης να διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο λοιμώξεων. Μια άλλη νέα κατηγορία φαρμάκων είναι οι GLP-1RA.28
Έχει αποδειχθεί ότι αρκετοί GLP-1RA μειώνουν τις σοβαρές καρδιαγγειακές επιπτώσεις σε ασθενείς με ΣΔ2 και υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο. Επιπλέον, οι ίδιοι παράγοντες αποδείχθηκε ότι έχουν ευνοϊκά οφέλη στα νεφρά με σημαντική μείωση της λευκωματινουρίας και πιθανόν διατήρηση του eGFR. Σε ασθενείς με ΣΔ2 και ΧΝΝ που δεν έχουν επιτύχει εξατομικευμένους γλυκαιμικούς στόχους παρά τη χρήση μετφορμίνης και SGLT2i ή που δεν είναι ικανοί να χρησιμοποιήσουν τα συγκεκριμένα φάρμακα, συνιστάται χορήγηση
GLP-1RA ως μέρος της θεραπείας. Σημειώνεται ότι στις μελέτες που εκτιμήθηκαν οι καρδιαγγειακές επιδράσεις των GLP-1RA συμμετείχαν ασθενείς με eGFR >15 mL/min ανά 1,73 m2, ενώ δεδομένα με GLP-1 RA σε πιο προχωρημένη ΧΝΝ είναι περιορισμένα.
Σύγκριση με άλλες κατευθυντήριες οδηγίες Αυτή η νέα κατευθυντήρια οδηγία του KDIGO μοιράζεται πολλές ομοιότητες με κατευθυντήριες οδηγίες από άλλους φορείς για τον διαβήτη, καθώς και με αυτές που αφορούν στη Νεφρολογία, στην Καρδιολογία, στη διατροφή και σε συναφείς κλάδους. Οι αρχές που είναι θεμελιώδεις για όλους περιλαμβάνουν την εστίαση στην ολοκληρωμένη φροντίδα των ασθενών, την εξατομίκευση των θεραπευτικών πρωτοκόλλων και την έμφαση σε τεκμηριωμένες μελέτες. Σε αυτό το πλαίσιο, η παρούσα κατευθυντήρια οδηγία αντικατοπτρίζει τη σταθερή αλλά ταχεία εξέλιξη των διαθέσιμων δεδομένων στα οποία βασίζονται οι συστάσεις, χρησιμοποιώντας αυστηρή μεθοδολογία από την ομάδα αξιολόγησης. Σε σύγκριση με τις οδηγίες της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τη Μελέτη του Διαβήτη που ανανεώθηκαν πρόσφατα, οι ομοιότητες περιλαμβάνουν συστάσεις για ολοκληρωμένη θεραπεία του τρόπου ζωής, συμπερίληψη της μετφορμίνης ως θεραπεία πρώτης γραμμής, επιπρόσθετη συμπερίληψη των SGLT2i για προστασία οργάνων όταν υπάρχει ΧΝΝ -ακόμη και αν δεν απαιτείται γλυκαιμικός έλεγχοςκαι εκπαίδευση αυτοδιαχείρισης.29,30 Υπάρχουν επίσης πολλές άλλες ομοιότητες, όπως συστάσεις για χρήση αναστολέων του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σε ασθενείς με υπέρταση και λευκωματινουρία, προσαρμογή των θεραπειών σύμφωνα με τη σοβαρότητα της ΧΝΝ, την οργάνωση της φροντίδας του συστήματος υγείας και άλλα.
Βιβλιογραφία
1. de Boer IH, Caramori ML, Chan JCN, Heerspink HJL, Hurst C, Khunti K et al. Executive summary of the 2020 KDIGO Diabetes Management in CKD Guideline: Evidence-based advances in
monitoring and treatment. Kidney Int 2020, 98:839–848. 2. Fox CS, Matsushita K, Woodward M, Bilo HJG, Chalmers J, Heerspink HJL et al. Associations of kidney disease measures with mortality and end-stage renal disease in individuals with and without diabetes: A meta-analysis. Lancet 2012, 380:1662–1673. 3. Rawshani A, Rawshani A, Franzén S, Sattar N, Eliasson B, Svensson AM et al. Risk factors, mortality, and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2018, 379:633–644. 4. Strippoli GFM, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev 2006, 2006:CD006257. 5. de Boer IH, DCCT/EDIC Research Group. Kidney disease and related findings in the diabetes control and complications trial/ epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care 2014, 37:24–30. 6. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, Holman RR, Woodward M,
Reaven P et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: A meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2017, 5:431–437. 7. Little RR, Rohlfing CL, Tennill AL, Hanson SE, Connolly S, Higgins
T et al. Measurement of HbA(1c) in patients with chronic renal failure. Clin Chim Acta 2013, 418:73–76. 8. Zelnick LR, Batacchi ZO, Ahmad I, Dighe A, Little RR, Trence DL et al. Continuous glucose monitoring and use of alternative markers to assess glycemia in chronic kidney disease. Diabetes Care 2020, 43:2379-2387. 9. Bergenstal RM, Beck RW, Close KL, Grunberger G, Sacks DB, Kowalski A et al. Glucose Management Indicator (GMI): A new term for estimating A1C from continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2018, 41:2275–2280. 10. Danne T, Nimri R, Battelino T, Bergenstal RM, Close KL, DeVries JH et al. International consensus on use of continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2017, 40:1631–1640. 11. American Diabetes Association. 6. Glycemic targets: Standards of medical care in diabetes - 2019. Diabetes Care 2019, 42(Suppl 1):S61–S70. 12. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, Amiel SA, Beck R, Biester
T et al. Clinical targets for continuous glucose monitoring data interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care 2019, 42:1593–1603. 13. Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Protein and amino acid requirements in human nutrition: Report of a joint FAO/ WHO/UNU expert consultation. WHO Technical Report Series no 935, Geneva, 2007. 14. World Health Organization. Guideline: Sodium intake for adults and children. WHO, Geneva, 2012. 15. Beddhu S, Wei G, Marcus RL, Chonchol M, Greene T. Light-intensity physical activities and mortality in the United States general population and CKD subpopulation. Clin J Am Soc Nephrol 2015, 10:1145–1153. 16. Arnett DK, Khera A, Blumenthal RS. 2019 ACC/AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: Part 1, lifestyle
and behavioral factors. JAMA Cardiol 2019, 4:1043–1044.
17. Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic kidney disease: Challenges, progress, and possibilities. Clin J Am Soc Nephrol 2017, 12:2032– 2045.
18. Anonymous. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998, 352:854–865.
19. Anonymous. United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). 13: Relative efficacy of randomly allocated diet, sulphonylurea, insulin, or metformin in patients with newly diagnosed noninsulin dependent diabetes followed for three years. Br Med J 1995, 310:83–88.
20. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H, Bailey CJ, McGuier DK. Metformin in patients with type 2 diabetes and kidney disease: A systematic review. JAMA 2014, 312:2668–2675.
21. de Jager J, Kooy A, Lehert P, Wulffelé MG, Van der Kolk J, Bets D et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: Randomised placebo controlled trial. BMJ 2010, 340:c2181.
22. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu
N et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017, 377:644–657.
23. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, Charytan DM et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019, 380:2295–2306.
24. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2019, 380:347–357.
25. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E, Hantel S et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015, 373:2117–2128.
26. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019, 381:1995–2008.
27. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P et al. Cardiovascular and renal outcomes with empagliflozin in heart failure. N Engl J Med 2020, 383:1413-1424.
28. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, Docherty KF, Sattar N, Preiss D et al. Cardiovascular, mortality and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis of cardiovascular outcome trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2019, 7:776–785.
29. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, Rossing P, Mingrone G, Mathieu C et al. 2019 update to: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2020, 43:487–493.
30. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C, Mingrone G et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018, 41:2669–2701.
