Η χρήση των συστημάτων συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης με τεχνολογία flash στην άσκηση
Πώς μπορούμε να μειώσουμε τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας;
Πώς μπορούμε να μειώσουμε τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας;
Εισαγωγή
Η ευρεία χρήση των συστημάτων συνεχούς παρακολούθησης της γλυκόζης παρέχει πολλές νέες δυνατότητες για τη βελτίωση της καθημερινότητας των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1). Πρόσφατα δημοσιεύτηκε από μια ομάδα ειδικών, μια κοινή πρόταση-θέση (position statement) για τη χρήση των συστημάτων συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης (continuous glucose monitoring, CGM) κατά την άσκηση. H κοινή πρόταση ήταν μια συλλογική προσπάθεια της Ευρωπαϊκής Εταιρείας για τη Μελέτη του Διαβήτη (EASD), της Διεθνούς Εταιρείας για τον Διαβήτη των Παιδιών και των Εφήβων (ISPAD), του
Παθολόγος με εξειδίκευση στον Σακχαρώδη Διαβήτη, Κέρκυρα
Ιδρύματος Ερευνών για τον Νεανικό Διαβήτη (JDRF) και της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA).
Η κοινή πρόταση-θέση
H κοινή πρόταση είχε ως στόχο να δώσει οδηγίες για τη χρήση των CGM πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την άσκηση, με σκοπό την πρόληψη των ιδιαίτερα συχνών και σοβαρών διακυμάνσεων της γλυκόζης που μπορεί να εμφανιστούν. Παρά το ότι η εν λόγω οδηγία απευθύνεται στα άτομα με ΣΔτ1, πιθανότατα μπορεί να εφαρμοστεί και σε άτομα με ΣΔτ2 που βρίσκονται σε εντατικοποιημένο σχήμα ινσουλίνης και χρησιμοποιούν CGM.
H ακρίβεια και η «χρονοκαθυστέρηση» των CGM Όπως όλοι γνωρίζουμε, σημαντική διαφορά μπορεί να υπάρξει ανάμεσα σε μια μέτρηση γλυκόζης από το δάκτυλο και σε μια τιμή που δίνει το CGM. Αυτή η διαφορά οφείλεται σε αυτό που ονομάζουμε “lag”, δηλαδή καθυστέρηση. Οι αλλαγές των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα δεν εμφανίζονται αμέσως στο υποδόριο (μεσοκυττάριο) υγρό, όπου είναι τοποθετημένος ο αισθητήρας, έτσι τα επίπεδα της γλυκόζης στο μεσοκυττάριο υγρό (στο CGM) καθυστερούν σε σχέση με τα επίπεδα στο αίμα (και στην άνοδο και στην πτώση). Σε κατάσταση ηρεμίας αυτή η καθυστέρηση είναι ελάχιστη, περίπου 5 min. Σε καταστάσεις όπου οι αλλαγές της γλυκόζης είναι γρήγορες, όπως στην άσκηση, η καθυστέρηση μπορεί να φθάσει στα 12-24 min. Εκτός από τις γρήγορες μεταβολές στη γλυκόζη, η άσκηση προκαλεί επίσης αλλαγές και στον τοπικό μεταβολισμό των ιστών, στη ροή του αίματος και στη θερμοκρασία του σώματος. Αυτή η καθυστέρηση καθορίζει το κύριο χαρακτηριστικό ακρίβειας των συστημάτων CGM, το οποίο ονομάζεται MARD (mean absolute relative difference). Δηλαδή «μέση απόλυτη σχετική διαφορά» μεταξύ της γλυκόζης που μετρά ο αισθητήρας και της ταυτόχρονης μέτρησης της γλυκόζης αίματος με μια μέθοδο αναφοράς, η οποία πάντα είναι ελαφρά υψηλότερη. Όσο υψηλότερη η MARD τόσο λιγότερο ακριβής η μέτρηση της γλυκόζης στο μεσοκυττάριο υγρό.
Τι σημαίνει αυτό στην πράξη; Πρέπει να αναγνωρίζουμε και να λαμβάνουμε σοβαρά υπόψη τα συμπτώματα του υψηλού ή του χαμηλού σακχάρου κατά τη διάρκεια της άσκησης και να τα αντιμετωπίζουμε. Πρέπει επίσης να κοιτάζουμε όχι μόνο την τιμή της γλυκόζης στο CGM αλλά και την κατεύθυνση των βελών. Αν αυτά πάνε προς τα κάτω, τότε μπορούμε είτε να λάβουμε υδατάνθρακες είτε να διακόψουμε την άσκηση για λίγο προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας.
Το πόσο ασκούμαστε, καθορίζει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας Η ελαφρά και η μέτρια αεροβική άσκηση, όπως το γρήγορο βάδισμα, το τρέξιμο, η κολύμβηση ή το ποδήλατο, συνήθως προκαλούν μείωση των επιπέδων της γλυκόζης. Η έντονη αεροβική ή η αναερόβια διαλειμματική άσκηση που συνήθως γίνεται σε βραχείας διάρκειας και μεγάλης έντασης προσπάθειες (όπως η άρση βαρών και τα sprints) σταθεροποιεί ή ανεβάζει τη γλυκόζη. Η συχνότητα με την οποία κάποιος κάνει αεροβική άσκηση για 45 min ή περισσότερο μας βοηθά στον υπολογισμό του κινδύνου που έχει να εμφανίσει υπογλυκαιμία στην άσκηση.
Όσο λιγότερο ασκείται κάποιος τόσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας:
- Τα άτομα που ασκούνται έντονα, >2 φορές την εβδομάδα για 45 min, έχουν χαμηλό κίνδυνο για υπογλυκαιμία
- Τα άτομα που ασκούνται έντονα μία ή δύο φορές την εβδομάδα για 45 min, έχουν μέτριο κίνδυνο υπογλυκαιμίας
- Τα άτομα που δεν ασκούνται 45 min την εβδομάδα (μηδέν φορές την εβδομάδα) έχουν υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Για να μειωθεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, η πρόταση-θέση συνιστά διαφορετικά επίπεδα γλυκόζης κατά την έναρξη της άσκησης ανάλογα με την κατηγορία κινδύνου:
- Τα άτομα που έχουν υψηλό κίνδυνο υπογλυκαιμίας πρέπει να αρχίζουν την άσκηση με γλυκόζη 161 mg/dL
- Τα άτομα που έχουν μέτριο κίνδυνο υπογλυκαιμίας πρέπει να αρχίζουν την άσκηση με γλυκόζη 145 mg/dL
- Τα άτομα που έχουν χαμηλό κίνδυνο για υπογλυκαιμία πρέπει να αρχίζουν την άσκηση με γλυκόζη 126 mg/dL
- Άτομα με ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία (hypoglycemia unawareness), προηγηθέντα επεισόδια υπογλυκαιμίας και γενικά τα ηλικιωμένα άτομα (ηλικίας >65 ετών) πρέπει να αρχίζουν την άσκηση με γλυκόζη 161 mg/dL. Επίσης, ο χρόνος <70 mg/dL (time below range, TBR) κατά τη διάρκεια των προηγούμενων 3 μηνών, ο οποίος εμφανίζεται στην έκθεση του CGM, μπορεί να ληφθεί υπόψη για επιπρόσθετο υπολογισμό του κινδύνου υπογλυκαιμίας: TBR <4% δεν αυξάνει τον κίνδυνο, 4-8% τον αυξάνει μέτρια και >8% προσθέτει υψηλό κίνδυνο. Ένας ακόμη τρόπος για να μετριαστεί ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της άσκησης είναι η αλλαγή των ρυθμίσεων συναγερμού υπογλυκαιμίας προς τα πάνω, βάζοντας προσωρινά αντί για 70 mg/dL, το 100 mg/dL. Με αυτόν τον τρόπο αντισταθμίζουμε/εξισορροπούμε την καθυστέρηση εξίσωσης των επιπέδων γλυκόζης μεταξύ αίματος και μεσοκυττάριου υγρού (12-24 min).
Τα επίπεδα γλυκόζης και τα βέλη τάσης πριν από την άσκηση
Πριν από την άσκηση και ανάλογα με τις τιμές του σακχάρου και τα βέλη τάσης, μπορεί να χρειαστεί να κάνουμε ινσουλίνη, να καταναλώσουμε υδατάνθρακες ή να καθυστερήσουμε την έναρξη της άσκησης:
- Αν η γλυκόζη είναι >270 mg/dL και τα βέλη είναι επίπεδα ή δείχνουν άνοδο, μπορούμε να κάνουμε μισή διορθωτική δόση ινσουλίνης.
- Αν η γλυκόζη είναι >180 mg/dL και τα βέλη δείχνουν άνοδο, ανάλογα με το είδος, την ένταση και τη διάρκεια της προγραμματισμένης άσκησης μπορούμε είτε απλά να ξεκινήσουμε την άσκηση ή να κάνουμε μια μικρή δόση διορθωτικής ινσουλίνης
- Σε χαμηλότερες τιμές γλυκόζης έναρξης με βέλη επίπεδα ή προς τα κάτω, ανάλογα με το είδος, την ένταση και τη διάρκεια της προγραμματισμένης άσκησης συνιστάται η κατανάλωση υδατανθράκων και συγχρόνως καθυστέρηση της έναρξης, μέχρις ότου οι τιμές γλυκόζης φθάσουν στο σωστό επίπεδο
- Σε ακραίες τιμές, είτε γλυκόζη >270 mg/dL με μέτριες ή υψηλές τιμές κετονών, είτε γλυκόζη <70 mg/dL, η άσκηση πρέπει είτε να καθυστερήσει μέχρι οι τιμές να σταθεροποιηθούν είτε καλύτερα να αναβληθεί.
Τα επίπεδα γλυκόζης και τα βέλη τάσης κατά τη διάρκεια της άσκησης
Ένα παρόμοιο με το παραπάνω μοντέλο συνιστάται για τις ενέργειες που πρέπει να γίνουν κατά τη διάρκεια της άσκησης:
- Η γλυκόζη κατά τη διάρκεια της άσκησης πρέπει να κυμαίνεται από 90- 180 mg/dL. Αν η διάρκεια της αερόβιας άσκησης προβλέπεται παρατεταμένη, τα όρια είναι 126-180 mg/dL
- Αν κατά τη διάρκεια της άσκησης η γλυκόζη ανέλθει στα >270 mg/dL, μπορεί να χορηγηθεί μια μικρή διορθωτική δόση ινσουλίνης, ιδιαίτερα αν τα βέλη είναι επίπεδα ή δείχνουν προς τα πάνω. Αν κατά τη διάρκεια της άσκησης εμφανιστεί ναυτία η άλλα συμπτώματα πρέπει να μετρηθούν οι κετόνες. Αν υπάρχουν κετόνες, η άσκηση πρέπει να διακοπεί
- Αν η γλυκόζη ανέλθει στα >180 mg/dL, και τα βέλη είναι επίπεδα ή δείχνουν προς τα πάνω, υπάρχει η δυνατότητα είτε να δοθεί μια ελαττωμένη διορθωτική δόση ινσουλίνης ή απλά να συνεχιστεί η άσκηση
- Σε χαμηλότερα επίπεδα γλυκόζης μπορούμε είτε απλά να συνεχίσουμε την άσκηση ή να καταναλώσουμε γλυκόζη ανάλογα με τη διάρκεια της προγραμματισμένης άσκησης, τη φορά των βελών τάσης και τον βαθμό κινδύνου υπογλυκαιμίας
- Η πρόταση συνιστά διακοπή της άσκησης, όταν τα επίπεδα γλυκόζης μειωθούν <70 mg/dL.
Τα επίπεδα γλυκόζης και τα βέλη τάσης μετά την άσκηση
Μετά την άσκηση η γλυκόζη πρέπει να είναι 80-180 mg/dL. Αν έχετε υψηλό κίνδυνο για υπογλυκαιμία, τα όρια πρέπει να ανέλθουν στο 90 ή 100-180 mg/dL. Είναι σημαντικό να παρακολουθείτε συνεχώς το σάκχαρό σας για 90 min μετά την άσκηση.
- Αν οι τιμές είναι χαμηλότερες από τα όρια και τα βέλη είναι είτε επίπεδα είτε δείχνουν προς τα κάτω συνιστάται η λήψη υδατανθράκων μέχρι τη σταθεροποίηση των τιμών
- Για να μειωθεί ο κίνδυνος καθυστερημένης ή νυκτερινής υπογλυκαιμίας μπορούμε να ανεβάσουμε τα όρια συναγερμού υπογλυκαιμίας τουλάχιστον στο 80 mg/dL για τη νύκτα και εφόσον η γλυκόζη πέσει χαμηλότερα να καταναλώσουμε επιπλέον υδατάνθρακες.
Συστάσεις για τα παιδιά
Παρά το γεγονός ότι οι παραπάνω συστάσεις έγιναν για ενήλικες, ένα παρόμοιο σύνολο οδηγιών για παιδιά περιλαμβάνεται στο ίδιο κείμενο. Ενώ οι βασικές αρχές είναι οι ίδιες, η διαφορά είναι ότι τα όρια έχουν τοποθετηθεί υψηλότερα για να δοθεί η δυνατότητα έγκαιρης χορήγησης υδατανθράκων και διακοπής της άσκησης. Επίσης, στο κείμενο συνιστάται η εφαρμογή της δυνατότητας που παρέχουν τα CGM για την εκ του μακρόθεν παρακολούθηση.
Η ρύθμιση της ινσουλίνης
Συνιστάται η μείωση της δόσης της προγευματικής ινσουλίνης (bolus) πριν από την άσκηση κατά 25-50%, ανάλογα με το είδος και τη διάρκεια της άσκησης. Η εν λόγω μείωση σημαίνει λιγότερη ενεργή ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της άσκησης (IOB). Για τα άτομα που βρίσκονται σε σχήμα πολλαπλών ενέσεων συνιστάται ελάττωση κατά 20% της βασικής ινσουλίνης που θα χορηγηθεί την προηγούμενη νύκτα. Για αυτούς που φορούν αντλία, συνιστάται η ελάττωση του βασικού ρυθμού κατά 50%, αρχίζοντας 60-90 min πριν από την άσκηση και σε όλη τη διάρκειά της. Επίσης, συνιστάται ελάττωση κατά 20% του βασικού ρυθμού κατά τη διάρκεια της νύκτας που ακολουθεί την άσκηση.
Βασικές στρατηγικές
Πριν από την άσκηση: Προγραμματισμός του είδους, της έντασης και της διάρκειας της άσκησης, όπως και της ώρας της ημέρας σε σχέση με τα γεύματα και τις προγευματικές δόσεις ινσουλίνης. Παρακολούθηση της ενεργού ινσουλίνης (IOB) και καθορισμός των ορίων της γλυκόζης ανάλογα με τον βαθμό κινδύνου υπογλυκαιμίας. Παρακολούθηση της φοράς των βελών τάσης. Κατά τη διάρκεια της άσκησης: Τα ασφαλή όρια είναι 126-180 mg/dL (ή και ακόμη υψηλότερα, αν υπάρχει μεγάλος κίνδυνος υπογλυκαιμίας). Αν πλησιάσουμε στο κατώτερο όριο (126 mg/dL), συνιστάται η κατανάλωση υδατανθράκων ανάλογα με τη φορά των βελών. Μπορούμε επίσης να ανεβάσουμε τα όρια του συναγερμού στο 126 mg/dL. Αν η γλυκόζη υπερβεί το 270 mg/dL, να χορηγηθεί 50% δόση διορθωτικής ινσουλίνης. Μετά την άσκηση: Κατά τη διάρκεια των πρώτων 90 min μετά την άσκηση τα όρια είναι 80-180 mg/dL. Στο κατώτερο όριο γίνεται λήψη υδατανθράκων. Ο συναγερμός υπογλυκαιμίας να ρυθμιστεί στο 80 mg/dL κατά τη διάρκεια της νύκτας. Η κατανόηση της χρήσης των συστημάτων συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης στην άσκηση είναι σημαντική για την οικοδόμηση αισθήματος ασφάλειας, το οποίο με τη σειρά του θα διευκολύνει την ενσωμάτωση αυτής της τόσο σημαντικής και επωφελούς δραστηριότητας στην καθημερινή μας ρουτίνα.
Βιβλιογραφία
1. Moser O, Riddell MC, Eckstein Ml, Adolfsson P, Rabasa-lhoret R,
Van den Boom l et al. Glucose management for exercise using
continuous glucose monitoring (CGM) and intermittently scanned
CGM (isCGM) systems in type 1 diabetes: Position statement of
the European Association for the Study of Diabetes (EASD) and
of the International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
(ISPAD) endorsed by JDRf and supported by the American
Diabetes Association (ADA). Diabetologia 2020, 63:2501-2520.
