Δυσλιπιδαιμία στον Διαβήτη: Στόχοι LDL και Θεραπεία με Στατίνες

Θεραπεία

Η LDL-χοληστερόλη είναι ο κύριος στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Οι στατίνες είναι η κύρια κατηγορία φαρμάκων για την αντιμετώπιση της αυξημένης χοληστερόλης. Έχει αποδειχτεί ότι η χορήγηση στατινών μειώνει τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 23% για κάθε περίπου 40 mg/dL μείωση της LDL-χοληστερόλης σε διάστημα 5 ετών, ανεξαρτήτως από τα αρχικά επίπεδα της LDL-χοληστερόλης. Μάλιστα, η μείωση του κινδύνου ήταν παρόμοια μεταξύ ασθενών με ΣΔ και μη διαβητικών. Ως εκ των ανωτέρω συμπεραίνεται, ότι η χορήγηση στατινών αποτελεί τη θεραπεία πρώτης επιλογής για την αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας σε ΣΔ τύπου 2.

Άλλα φάρμακα για την αντιμετώπιση της αυξημένης χοληστερόλης είναι η εζετιμίμπη και το μονοκλωνικό αντίσωμα που αναστέλλει το μόριο PCSK9. Η εζετιμίμπη μειώνει την LDL -χοληστερόλη κατά 24% και όταν προστεθεί στη θεραπεία με στατίνη ελαττώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η χορήγηση μονοκλωνικών αντισωμάτων έναντι του μορίου της PCSK9 μειώνει επίσης την LDL-χοληστερόλη κατά 60% και η συγχορήγησή τους με στατίνη έχει αποδειχτεί ότι ελαττώνει επίσης τα καρδιαγγειακά συμβάματα.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι η χορήγηση στατινών μπορεί να αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔ. Φαίνεται ωστόσο, ότι αυτή η αύξηση αφορά σε άτομα που ήδη βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη ΣΔ (π.χ. άτομα με προδιαβήτη). Πρέπει εδώ να τονιστεί, ότι το όφελος από τη χορήγηση στατινών είναι σαφώς μεγαλύτερο από την πιθανότητα ανάπτυξης ΣΔ σε αυτούς τους ασθενείς. Επίσης, παρόμοιος αυξημένος κίνδυνος για εμφάνιση ΣΔ δεν έχει παρατηρηθεί με τη χορήγηση αναστολέων της PCSK9 ή εζετιμίμπης.

Για την αντιμετώπιση των διαταραχών των τριγλυκεριδίων και της HDL-χοληστερόλης, συνιστάται μείωση του σωματικού βάρους, άσκηση και τροποποίηση της δίαιτας (πολυακόρεστα, φρούτα, λαχανικά). Το όφελος από τη φαρμακευτική μείωση των τριγλυκεριδίων αποτελεί ακόμη θέμα διαφωνίας, καθώς υπήρξαν μελέτες που δεν κατέδειξαν σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2. Ωστόσο, το σύνολο των μελετών υποδηλώνει ότι ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 ωφελούνται σημαντικά από τη μείωση των τριγλυκεριδίων με φιμπράτες, όταν συγχορηγούνται με στατίνες. Τα στοιχεία που υπάρχουν ως προς τη χορήγηση ω-3 λιπαρών οξέων δεν είναι απολύτως σαφή, καθώς τα αποτελέσματα των μελετών ήταν αμφιλεγόμενα. Με βάση τις πρόσφατες κατευθυντήριες γραμμές της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης συνιστώνται τα κάτωθι:

• Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 που βρίσκονται σε πολύ υψηλό κίνδυνο, συνιστάται μείωση της LDL-χοληστερόλης ίση ή πάνω από το 50% της αρχικής τιμής με στόχο επίπεδα LDL-χοληστερόλης κάτω από 55 mg/dL.
• Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 2 που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο συνιστάται μείωση της LDL-χοληστερόλης ίση ή πάνω από το 50% της αρχικής τιμής με στόχο επίπεδα LDL-χοληστερόλης κάτω από 70 mg/dL.
• Οι στατίνες συνιστώνται σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 που βρίσκονται σε πολύ υψηλό ή υψηλό κίνδυνο.
• Συνιστάται αύξηση της δόσης της στατίνης στη μέγιστη ανεκτή, πριν τη χορήγηση συνδυασμένης θεραπείας. Επί μη επίτευξης του στόχου για την LDL-χοληστερόλη συνιστάται προσθήκη εζετιμίμπης και επί μη επίτευξης προσθήκη αναστολέων της PCSK9.
• Η χορήγηση στατίνης πρέπει ενδεχομένως να αποτελεί θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 και 2 ηλικίας ίσης ή μικρότερης των 30 ετών στους οποίους υπάρχει προσβολή των οργάνων στόχος και/ή τα επίπεδα LDL-χοληστερόλης είναι πάνω από 100 mg/dL.
• Δευτερογενή στόχο της θεραπείας αποτελεί η ελάττωση της συγκέντρωσης της non-HDL χοληστερόλης και της ApoB, καθώς είναι καλοί δείκτες των λιποπρωτεϊνών πλουσίων σε τριγλυκερίδια (TRLs).
• Σε ασθενείς που βρίσκονται σε πολύ υψηλό κίνδυνο συνιστάται μείωση της non-HDL χοληστερόλης σε επίπεδα χαμηλότερα των 85 mg/dL και της ApoB σε επίπεδα κάτω των 65 mg/dL, ενώ για τους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο συνιστάται μείωση της non-HDL χοληστερόλης σε επίπεδα κάτω των 100 mg/dL και της ApoB σε επίπεδα κάτω των 80 mg/dL. Σε ασθενείς με πολύ υψηλό κίνδυνο και υποτροπιάζοντα αθηροσκληρωτικά καρδιαγγειακά συμβάματα (π.χ. στεφανιαία επεισόδια) συνιστάται μείωση της non-HDL χοληστερόλης και της ApoB σε επίπεδα χαμηλότερα από τα 70 mg/dL και τα 55 mg/dL, αντίστοιχα.