Ανεπίγνωστη Υπογλυκαιμία: Αίτια, Κίνδυνοι & Αντιμετώπιση

Τι είναι η ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία;

Η ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία (ΑΥ) ή σύνδρομο ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας είναι ένα φαινόμενο που χαρακτηρίζει άτομα με σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), τα οποία πολύ συχνά, ή σε βαρύτερες περιπτώσεις ποτέ, δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, όταν η τιμή του σακχάρου πέφτει σε χαμηλότερα από το φυσιολογικό επίπεδα (<70 mg/dL). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τα άτομα με ΑΥ να μην αντιλαμβάνονται έγκαιρα τα επεισόδια υπογλυκαιμίας.

Γιατί η ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία μπορεί να είναι επικίνδυνη για τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη;

Η υποκειμενική αντίληψη ότι η τιμή του σακχάρου βρίσκεται σε επίπεδα χαμηλότερα του φυσιολογικού είναι πολύ σημαντική, γιατί ο άνθρωπος με ΣΔ κινητοποιείται να καταναλώσει υδατάνθρακες (π.χ. δισκία γλυκόζης, πορτοκαλάδα κ.ά.) προκειμένου να διορθώσει την υπογλυκαιμία, προτού αυτή εξελιχθεί σε κλινικά σημαντικό ή σοβαρό επεισόδιο. Πρέπει να σημειωθεί ότι ένα επεισόδιο υπογλυκαιμίας χαρακτηρίζεται ως κλινικά σημαντικό, όταν η τιμή του σακχάρου είναι χαμηλότερη από 54 mg/dL, καθώς τότε μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα, όπως δυσκολία στη συγκέντρωση, διπλωπία, δυσαρθρία, διαταραχή της συμπεριφοράς, υπνηλία κ.ά., τα οποία οφείλονται στη μείωση της τροφοδοσίας του εγκεφάλου με γλυκόζη.

Αντίστοιχα, ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται ως σοβαρό, όταν παρουσιάζεται έκπτωση της νοητικής λειτουργίας τέτοια, ώστε το άτομο με ΣΔ να χρειάζεται εξωτερική βοήθεια για να το διορθώσει και να αποκατασταθεί πλήρως η επαφή του με το περιβάλλον. Η σοβαρή υπογλυκαιμία δυνητικά επιφέρει σοβαρές επιπτώσεις στην υγεία. Εάν είναι παρατεταμένη πιθανόν να προκαλέσει απώλεια συνείδησης, επιληπτικούς σπασμούς κ.ά., ενώ σπανιότερα, π.χ. σε περιπτώσεις ασθενών μεγάλης ηλικίας με άλλες συννοσηρότητες, πιθανόν να οδηγήσει ακόμη και στον θάνατο!

Η κλινική σημασία της ΑΥ φαίνεται από το γεγονός ότι τα άτομα με ΣΔ, που παρουσιάζουν το συγκεκριμένο σύνδρομο, διατρέχουν 3-6 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ενός σοβαρού επεισοδίου υπογλυκαιμίας. Επίσης, η ΑΥ έχει πολύ αρνητικό αντίκτυπο στην καθημερινότητα και στην ποιότητα ζωής των ατόμων με ΣΔ. Για παράδειγμα, ένα άτομο με ΣΔ και ΑΥ, που οδηγεί, σε περίπτωση υπογλυκαιμίας, μπορεί να εμπλακεί σε ένα τροχαίο ατύχημα…!

Πόσο συχνή είναι η ανεπίγνωστη υπογλυκαιμία και ποιοι παράγοντες συνδέονται με την εμφάνισή της;

Η ΑΥ παρατηρείται αρκετά συχνά στα άτομα με ΣΔ τύπου 1 (ΣΔτ1), ακόμη και κατά τη σημερινή εποχή που χρησιμοποιούνται όλα τα σύγχρονα τεχνολογικά μέσα θεραπευτικής αντιμετώπισης (συστήματα συνεχούς καταγραφής γλυκόζης [CGM] – αντλίες ινσουλίνης). Είναι αξιοσημείωτο ότι η συχνότητά της, σύμφωνα με πρόσφατες εκτιμήσεις, κυμαίνεται στο 20-40%. Τα συχνά υπογλυκαιμικά επεισόδια, η πολύ αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση, ειδικά όταν συνοδεύεται από πολλές υπογλυκαιμίες, η μεγάλη διάρκεια ΣΔ και η προχωρημένη ηλικία συνιστούν τους κυριότερους παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης της ΑΥ.

Ποιοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί εμπλέκονται στην εμφάνιση της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας;

Για να κατανοήσουμε πώς προκαλείται το σύνδρομο της ΑΥ, ας θυμηθούμε τον τρόπο αντίδρασης του ανθρώπινου οργανισμού στην υπογλυκαιμία: Όταν το σάκχαρο στο αίμα πέσει σε επίπεδα χαμηλότερα από το φυσιολογικό, αυτό ανιχνεύεται άμεσα από ειδικά νευρικά κύτταρα που βρίσκονται σε διάφορα μέρη του σώματος (εγκέφαλος, πάγκρεας, καρωτίδες, έντερο κ.ά.).

Κυρίαρχο ρόλο στην αναγνώριση της υπογλυκαιμίας φαίνεται ότι διαδραματίζει ένα τμήμα του εγκεφάλου που ονομάζεται υποθάλαμος. Ο υποθάλαμος ελέγχει πολλές αυτόματες λειτουργίες του ανθρώπινου οργανισμού, μεταξύ των οποίων και η μεταβολική ομοιόσταση. Η ενεργοποίηση του υποθαλάμου και η επακόλουθη διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος, από την πτώση των επιπέδων του σακχάρου, έχει ως αποτέλεσμα την έκκριση αντιρροπιστικών προς την ινσουλίνη ορμονών. Σε αυτές συγκαταλέγονται η γλυκαγόνη από τα α-κύτταρα του παγκρέατος, η αδρεναλίνη, η νοραδρεναλίνη και η κορτιζόλη από τα επινεφρίδια, καθώς και η αυξητική ορμόνη από την υπόφυση (η υπόφυση είναι ένας ενδοκρινής αδένας στο μέγεθος μπιζελιού, που βρίσκεται στη βάση του εγκεφάλου).

Η νευροενδοκρινική αυτή απάντηση του οργανισμού προκαλεί τα λεγόμενα αδρενεργικά συμπτώματα (ταχυκαρδία, τρόμο, ιδρώτα κ.ά.), τα οποία βοηθούν τα άτομα με ΣΔ να αντιλαμβάνονται ότι έχουν υπογλυκαιμία και να την ανατάσσουν άμεσα, καταναλώνοντας ευαπορρόφητους υδατάνθρακες. Παράλληλα, η έκκριση των αντιρροπιστικών προς την ινσουλίνη ορμονών προκαλεί αύξηση της ενδογενούς παραγωγής γλυκόζης, κυρίως από το ήπαρ. Έχει υπολογιστεί ότι η ενδογενής παραγωγή γλυκόζης στην υπογλυκαιμία μπορεί να ξεπεράσει τα 10-15 mg ανά kg βάρους σώματος ανά λεπτό. Έτσι γίνεται αντιληπτό, ότι οι μηχανισμοί αντιρρόπησης της υπογλυκαιμίας στον άνθρωπο είναι πολύ αποτελεσματικοί και για τον λόγο αυτόν η υπογλυκαιμία είναι πολύ σπάνια στον γενικό πληθυσμό!

Στα άτομα με ΑΥ η έκκριση των αντιρροπιστικών προς την ινσουλίνη ορμονών, όπως η αδρεναλίνη, γίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα σακχάρου και υπολείπεται σε συγκέντρωση! Η εν λόγω διαταραχή της νευροενδοκρινικής απάντησης συσχετίζεται με ελάττωση της ενεργοποίησης πολλών περιοχών του εγκεφάλου, μεταξύ των οποίων ο υποθάλαμος, και παράλληλα με μειωμένη αναγνώριση της υπογλυκαιμίας. Η ενεργοποίηση του εγκεφαλικού φλοιού είναι απαραίτητη τόσο για τη δημιουργία όσο και για την αντίληψη των συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας.

Επίσης, η ελαττωμένη ενεργοποίηση του προσθιοπλάγιου τμήματος του υποθαλάμου, το οποίο συνδέεται με το αίσθημα της πείνας, στερεί από τα άτομα με ΑΥ το εσωτερικό κίνητρο για αναζήτηση τροφής κατά την εμφάνιση ενός υπογλυκαιμικού επεισοδίου. Πρέπει να τονιστεί ότι η πείνα αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προειδοποιητικά συμπτώματα της υπογλυκαιμίας. Μέσα από κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η πρόκληση ενός και μόνο επεισοδίου υπογλυκαιμίας μπορεί να αμβλύνει τη νευροενδοκρινική απάντηση του οργανισμού σε ένα νέο επεισόδιο την επόμενη ημέρα. Επίσης, η βαρύτητα και η διάρκεια ενός προηγηθέντος επεισοδίου υπογλυκαιμίας επηρεάζουν τη νευροενδοκρινική απάντηση κατά το επόμενο. Μεγαλύτερος κίνδυνος φαίνεται ότι υπάρχει μετά την άσκηση, καθώς έχει βρεθεί ότι η προηγηθείσα αθλητική δραστηριότητα μπορεί να προκαλέσει μειωμένη αντιρροπιστική απάντηση του οργανισμού στην υπογλυκαιμία. Επίσης, τα άτομα με ΣΔτ1 συχνά δυσκολεύονται να ξυπνήσουν όταν εμφανίζουν ένα υπογλυκαιμικό επεισόδιο κατά τη διάρκεια του ύπνου, γιατί στις νυχτερινές υπογλυκαιμίες παρατηρείται μειωμένη έκκριση αδρεναλίνης.

Η αδρεναλίνη αυξάνει την καρδιακή συχνότητα, την αρτηριακή πίεση και την ενδογενή παραγωγή γλυκόζης, ενώ διευκολύνει τη μετάβαση από τον ύπνο στην εγρήγορση. Εξαιρετικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα συμπεράσματα μελετών απεικόνισης της λειτουργίας του εγκεφάλου (με τη βοήθεια της λειτουργικής μαγνητικής τομογραφίας [fMRI] και του PET scan), κατά τη διάρκεια της υπογλυκαιμίας σε άτομα με ΑΥ. Τα ευρήματα υποδεικνύουν ότι η επανειλημμένη έκθεση σε έναν παράγοντα stress, όπως είναι η πτώση των επιπέδων της γλυκόζης σε χαμηλά επίπεδα, οδηγεί σταδιακά σε μειωμένη ανταπόκριση και προσαρμογή του οργανισμού στην υπογλυκαιμία (stress desensitization).

Το συγκεκριμένο πρότυπο δραστηριότητας του εγκεφάλου είναι συμβατό με μελέτες που δείχνουν ότι αρκετά συχνά τα άτομα με ΑΥ ανησυχούν λιγότερο για το ενδεχόμενο εμφάνισης ενός νέου υπογλυκαιμικού επεισοδίου σε σχέση με αντίστοιχο πληθυσμό ατόμων με καλή επίγνωση της υπογλυκαιμίας. Εξαιρετικό ενδιαφέρον παρουσιάζει πρόσφατη μελέτη που έδειξε, ότι ακόμη και ένα επεισόδιο υπογλυκαιμίας τόσο σε άτομα με ΣΔτ1, όσο και στον γενικό πληθυσμό, επάγει άμεσες αλλά και παρατεταμένες αλλαγές στην έκφραση σημαντικών γονιδίων στα μονοκύτταρα του αίματος. Το εύρημα αυτό υποδεικνύει ότι ο ανθρώπινος οργανισμός προσαρμόζεται στην υπογλυκαιμία με πολλούς τρόπους, μεταξύ των οποίων και η γονιδιακή έκφραση!

Πώς αξιολογείται ο βαθμός επίγνωσης της υπογλυκαιμίας;

Η εκτίμηση των ατόμων με ΣΔ για παρουσία ΑΥ μπορεί να επιτευχθεί μέσω της χρήσης ειδικών ερωτηματολογίων, όπως το Gold, το Clarke και το Pedersen-Bjergaard. Από τα ερωτηματολόγια αυτά ευκολότερο στη χρήση θεωρείται το Gold, σύμφωνα με το οποίο ένα άτομο καλείται να αξιολογήσει από το 1 (πάντα) έως το 7 (ποτέ), κατά πόσο αντιλαμβάνεται τα επεισόδια της υπογλυκαιμίας. Βαθμονόμηση >4 υποδηλώνει άτομο με κακή επίγνωση της υπογλυκαιμίας. Το Gold score (όπως και τα άλλα ερωτηματολόγια) συσχετίζεται με τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρής υπογλυκαιμίας.

Είναι δυνατή η αποκατάσταση της επίγνωσης της υπογλυκαιμίας και με ποιους τρόπους;

Μελέτες έχουν δείξει ότι η αποκατάσταση της επίγνωσης της υπογλυκαιμίας είναι δυνατή μέσω αποφυγής των υπογλυκαιμικών επεισοδίων για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 3-4 εβδομάδων. Η συνεχής εκπαίδευση αναφορικά με τις αρχές της ινσουλινοθεραπείας και της άρτιας θεραπευτικής αντιμετώπισης του ΣΔτ1, η εφαρμογή ειδικών ψυχολογικών προγραμμάτων σχετικά με την αποφυγή των υπογλυκαιμιών, η χρήση της σύγχρονης τεχνολογίας και οι μεταμοσχεύσεις νησιδίων (σε σπάνιες περιπτώσεις ατόμων που εμφανίζουν πολύ συχνά και απροειδοποίητα επεισόδια σοβαρής υπογλυκαιμίας) συνιστούν τεκμηριωμένες μεθόδους για την αποκατάσταση της επίγνωσης της υπογλυκαιμίας. Επίσης, έχουν δοκιμαστεί κλινικά διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, οι οποίες, όμως, έδειξαν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα στην αντιμετώπιση του προβλήματος.

Η εφαρμογή συστήματος συνεχούς καταγραφής της γλυκόζης σε πραγματικό χρόνο (real-time continuous glucose monitoring, rt-CGM) είναι αποτελεσματική όσον αφορά στη μείωση των επεισοδίων υπογλυκαιμίας και συνιστάται σε άτομα με ΣΔτ1 και ΑΥ. Ενδεικτικά αναφέρεται στη βιβλιογραφία, ότι η χρήση rt-CGM από άτομα με ΑΥ (Gold score >4) είχε ως αποτέλεσμα να μειωθούν κατά 44% τα επεισόδια της κλινικά σημαντικής υπογλυκαιμίας σε σχέση με τον παραδοσιακό τρόπο μέτρησης από δάκτυλο. Σε αντίστοιχη μελέτη φάνηκε ότι η εφαρμογή rt-CGM σε άτομα με ΑΥ μείωσε τα σοβαρά υπογλυκαιμικά επεισόδια κατά 64%. Για τη μείωση της σοβαρής υπογλυκαιμίας στα άτομα με ΣΔτ1, με βάση τις συστάσεις των διεθνών κατευθυντήριων οδηγιών, το ποσοστό του χρόνου σε επίπεδα γλυκόζης <70 mg/dL είναι σκόπιμο να μην υπερβαίνει το 4% και το αντίστοιχο ποσοστό με τιμές <54 mg/dL να μην υπερβαίνει το <1% (δηλαδή, μόλις 15 min την ημέρα!). Επίσης, πρέπει να τονιστεί η σπουδαιότητα μιας παραμέτρου που υπολογίζεται αυτόματα από τα λογισμικά ανάλυσης των CGM καταγραφών: η μεταβλητότητα των επιπέδων της γλυκόζης. Η μεταβλητότητα της γλυκόζης προσδιορίζεται από το εκατοστιαίο ποσοστό του συντελεστή διακύμανσης της γλυκόζης (coefficient of variation, CV).

Έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος της υπογλυκαιμίας αυξάνεται κατ’ αντιστοιχία με το CV, που για τον λόγο αυτόν δεν πρέπει να υπερβαίνει το 36%.

 

Για την αποφυγή των επεισοδίων υπογλυκαιμίας και κατά συνέπεια για τη βελτίωση της ΑΥ, σημαντικός είναι ο ρόλος των σύγχρονων υβριδικών κλειστών συστημάτων χορήγησης ινσουλίνης (hybrid closed loop systems, HCLS), τα οποία προσαρμόζουν αυτόματα τον βασικό ρυθμό χορήγησης ινσουλίνης ανά 5 min. Έχει αποδειχθεί ότι τα εν λόγω συστήματα συμβάλλουν εντυπωσιακά στη μείωση των υπογλυκαιμιών και έτσι μπορούν να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της επίγνωσης των συμπτωμάτων της υπογλυκαιμίας. Παρόλα αυτά, όμως, φαίνεται ότι ακόμη και τα πλέον σύγχρονα συστήματα αυτοματοποιημένης χορήγησης ινσουλίνης δεν μπορούν να βοηθήσουν όλα τα άτομα με ΣΔτ1 να λύσουν οριστικά το πρόβλημα της ΑΥ! Πρόσφατα, δημοσιεύτηκε ότι η συχνότητα της ΑΥ σε άτομα με ΣΔτ1, που χρησιμοποιούν HCLS στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ), ανέρχεται στο 30%!

Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό ότι η χρήση της τεχνολογίας για να προσδώσει το μεγαλύτερο δυνατό όφελος θα πρέπει να συνοδεύεται από κατάλληλη και συνεχή εκπαίδευση όσον αφορά στις αρχές της ρύθμισης του ΣΔτ1. Η εκπαίδευση είναι σκόπιμο να συνδυάζεται με κατάλληλη ψυχολογική υποστήριξη, ειδικά των ατόμων με μεγάλη διάρκεια ΣΔ που φοβούνται υπερβολικά τις υπογλυκαιμίες ή δυσκολεύονται να αποδεχθούν το πρόβλημα. Η εφαρμογή τέτοιων δομημένων προγραμμάτων έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να συμβάλλει στη μείωση των υπογλυκαιμικών επεισοδίων και του φόβου για τις υπογλυκαιμίες και ταυτόχρονα να βελτιώσει τον βαθμό επίγνωσης της υπογλυκαιμίας.