αισθητήρες Dexcom 6 και FreeStyle Libre 3) έχει έγκριση μόνο σε κάποιες χώρες στην ΕΕ για άτομα ηλικίας ενός έτους και μεγαλύτερα καθώς και για εγκύους. Eίναι το μόνο αυτοματοποιημένο σύστημα που έχει εγκριθεί για εγκύους. Μπορεί να λάβει πολλαπλούς στόχους σε διάφορα χρονικά διαστήματα. Το σύστημα της Control IQ με την αντλία Τandem slim: X2 και τον αισθητήρα Dexcom 6 έχει έγκριση για ηλικίες 6 ετών και μεγαλύτερες, για ολική ημερήσια δόση ινσουλίνης από 10-100 μονάδες και για βάρος σώματος 25-140 kg και έχει εγκριθεί σε χώρες της ΕΕ και στις ΗΠΑ. Το σύστημα της Insulet με την αντλία επαφής Omnipod 5 και τον αισθητήρα Dexcom 6 έχει λάβει έγκριση σε χώρες της ΕΕ για ηλικίες 2 ετών και άνω και στις ΗΠΑ για ηλικίες 6 ετών και άνω. Δέχεται στόχους ρύθμισης 110-150 mg/ dL, οι οποίοι μπορούν να τεθούν σε διαφορετικές χρονικές περιόδους της ημέρας. Η διαχείριση του συστήματος γίνεται μέσω μιας εφαρμογής στον ελεγκτή -ο οποίος χορηγείται από τον πάροχο- ή σε συμβατό προσωπικό έξυπνο τηλέφωνο. Η εφαρμογή χρησιμοποιείται πρωτίστως για την ενεργοποίηση του Pod (αντλία επαφής), την ενεργοποίηση της αυτόματης λειτουργίας, τη χορήγηση δόσεων, την αλλαγή των στόχων γλυκόζης και την ενεργοποίηση άλλων χαρακτηριστικών στοιχείων. To σύστημα της Diabeloop Generation 1 (DBLG1) συνεργάζεται με την αντλία Kaliedo και τον αισθητήρα

Dexcom 6 και έχει λάβει έγκριση σε κάποιες χώρες της ΕΕ για ηλικίες 18 ετών και άνω. Επίσης, τo σύστημα της Diabeloop for Highly Unstable Type 1 Diabetes (DBLHU) έχει λάβει έγκριση για τη σήμανση CE στις χώρες της ΕΕ για τον ιδιαίτερα ασταθή σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1). Το σύστημα της Τidepool το οποίο έλαβε πρόσφατα έγκριση από τον Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA), στις ΗΠΑ λειτουργεί στο πλαίσιο των open apps. Έχει έγκριση για ηλικίες 6 ετών και μεγαλύτερες. Δεν έχει ακόμη βρει τον εμπορικό δρόμο. Το σύστημα της ΒetaBionics iLet Bionic Pancreas σε συνεργασία με τον αισθητήρα Dexcom 6 έλαβε και αυτό πρόσφατα έγκριση στις ΗΠΑ από τον FDA. Η ομάδα των ερευνητών ξεκίνησε με το δυορμονικό κλειστό κύκλωμα με ινσουλίνη και γλυκαγόνη, αλλά εκείνο που εγκρίθηκε στις ΗΠΑ είναι μονορμονικό με το σκέλος της ινσουλίνης. Έχει έγκριση για άτομα ηλικίας 6 ετών και μεγαλύτερα. Αρχίζει μόνο με το βάρος του σώματος. Οι μελέτες, είτε τυχαιοποιημένες με μάρτυρες είτε από δεδομένα του πραγματικού κόσμου, έχουν δείξει ότι όλα τα αυτοματοποιημένα υβριδικά συστήματα:

• Βελτιώνουν σημαντικά τον χρόνο εντός στόχου κατά 9-16%. Η βελτίωση του χρόνου εντός στόχου είναι ένα σημαντικό εύρημα, δεδομένου ότι για κάθε 10% απόλυτη διαφορά στον χρόνο εντός στόχου, υπάρχει αλλαγή κατά 0,8% στη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη. Για τον λόγο αυτόν υποστηρίζεται ότι η αυτοματοποιημένη χορήγηση ινσουλίνης (AID) επιτυγχάνει καλύτερο χρόνο εντός στόχου από οποιαδήποτε άλλη τεχνολογία (δεδομένα από μετα-ανάλυση, n=1.043). Επίσης, όπως είναι φανερό από δεδομένα του πραγματικού χρόνου η AID υπερέχει

έναντι οποιασδήποτε άλλης ινσουλινοθεραπείας με CGM. Επιπλέον, τα υβριδικά συστήματα:

• Μειώνουν τον χρόνο πάνω από τον στόχο

• Βελτιώνουν τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη κατά 0,3-0,5%

• Μειώνουν τον χρόνο σε υπογλυκαιμία

• Βελτιώνουν την ποιότητα ζωής. Σύμφωνα με τις συστάσεις των διεθνών οργανισμών συστήνεται η θεραπεία με αντλία ή με αυτοματοποιημένα συστήματα χορήγησης ινσουλίνης νωρίς στην αντιμετώπιση του διαβήτη, ακόμη και στην πρωτοδιάγνωση ανάλογα με τις ανάγκες και τις προτιμήσεις του ατόμου με διαβήτη ή του φροντιστή.

Τι προβλέπεται στο μέλλον για το πλήρως κλειστό σύστημα;

Διάφορες ερευνητικές ομάδες έχουν κάνει σημαντικές προσπάθειες για να κλείσουν το σύστημα πλήρως χωρίς τη μεσολάβηση του ατόμου με διαβήτη και χωρίς την ανάγκη δήλωσης των υδατανθράκων των γευμάτων. Μια τέτοια προσπάθεια ανακοινώθηκε πρόσφατα από την ομάδα του καθηγητή Hovorka από το Cambridge με το σύστημα CamAPS HX με προηγμένη προσαρμοστικότητα, ταχεία εκμάθηση, υψηλή ανταποκρισιμότητα και με απόδοση της ινσουλίνης κατά 100% από τον αλγόριθμο. Το σύστημα δοκιμάστηκε σε 26 ενήλικες με ΣΔτ1 για δύο περιόδους 8 εβδομάδων. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα, το πλήρως κλειστό κύκλωμα ήταν ασφαλές και αύξησε τον χρόνο εντός στόχου σε 50% έναντι 36% του συστήματος με χρήση αντλίας υποβοηθούμενης από συνεχή καταγραφή, αποτέλεσμα το οποίο θα μπορούσε να ερμηνευτεί έως 3,2 ώρες της ημέρας επιπρόσθετο χρόνο εντός στόχου. Επίσης, η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη ήταν σημαντικά χαμηλότερη (8,2% έναντι 8,8%) στην ομάδα ελέγχου. Ανάλογα αποτελέσματα παρουσιάστηκαν από την ίδια ερευνητική ομάδα για 26 άτομα με ΣΔτ2 για παρόμοια χρονική περίοδο. Στην προκειμένη περίοδο το όφελος ήταν 8 επιπρόσθετες ώρες ημερησίως με επίπεδα σακχάρου εντός στόχου. Μια άλλη ερευνητική ομάδα είναι εκείνη του Πανεπιστημίου της Virginia του καθηγητή Kovatchev, ο οποίος βελτίωσε τον αλγόριθμο με τη χρήση νευρωνικών δικτύων. Τα πρώτα αποτελέσματα σε 6 ενήλικες με ΣΔτ1 που έμειναν 5 ημέρες σε ξενοδοχείο και στη συνέχεια μία εβδομάδα κατ’ οίκον με παρακολούθηση εκ του μακρόθεν έδειξαν ποσοστό χρόνου εντός στόχου 72% με το πλήρως κλειστό κύκλωμα έναντι 68% εκείνου της ομάδας των ατόμων με αντλία υποβοηθούμενη από συνεχή καταγραφή ή με υβριδικό κλειστό κύκλωμα. Ο καθηγητής Μartin De Blok από την Αυστραλία έδειξε επίσης πολύ καλά αποτελέσματα με τη χρήση αντλίας ινσουλίνης Omni Pod 5, με αύξηση του χρόνου εντός στόχου σε 57,5% με το αυτοματοποιημένο σύστημα χωρίς γευματικές δόσεις έναντι 37,4% της περιόδου πριν από την ένταξη στη μελέτη σε 12 άτομα με ΣΔτ1, που έμειναν στο ξενοδοχείο για 48 ώρες και στη συνέχεια στο σπίτι για 3 εβδομάδες με γευματικές δόσεις και 3 εβδομάδες χωρίς γευματικές δόσεις. Επίσης, έχει δοκιμαστεί τo δυορμονικό κλειστό σύστημα με ινσουλίνη και γλυκαγόνη σε 23 ενήλικες με ΣΔτ1 χωρίς γευματικές δόσεις σε σύγκριση με το ανοικτό σύστημα. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το κλειστό δυορμονικό κύκλωμα προσφέρει καλύτερο γλυκαιμικό έλεγχο χωρίς ανακοίνωση γευμάτων ή άσκησης και είναι ασφαλές σε ενήλικες με ΣΔτ1.

Tι λύσεις προτείνονται για τη βελτίωση της απόδοσης του πλήρως κλειστού κυκλώματος; Τα προβλήματα, τα οποία εμφανίζει το πλήρως κλειστό κύκλωμα χωρίς γευματικές δόσεις είναι η πρώιμη μεταγευματική υπεργλυκαιμία, η καθυστερημένη μεταγευματική υπογλυκαιμία και η διαχείριση της άσκησης. Με τα αποτελέσματα που υπάρχουν μέχρι σήμερα από τις μελέτες στο πλήρως κλειστό κύκλωμα θα πρέπει να ζυγίσουμε αφενός τον μειωμένο χρόνο εντός στόχου και αφετέρου τη μείωση του καθημερινού φορτίου στη ζωή του ατόμου με διαβήτη και την ευκολία εφαρμογής του συγκεκριμένου συστήματος χωρίς ιδιαίτερη εκπαίδευση. Ως προς τον χρόνο εντός στόχου θα ήταν επιθυμητό να μπορούσαμε να επιτύχουμε χρόνο εντός στόχου 100%. Το σχέδιο αυτό είναι ωστόσο πολύ φιλόδοξο και πολύ δύσκολο να επιτευχθεί μέχρι σήμερα με τα υπάρχοντα συστήματα συνεχούς παρακολούθησης και συνεχούς χορήγησης ινσουλίνης. Για τη βελτίωση της απόδοσης του κλειστού κυκλώματος και κυρίως της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας προτείνεται αναμονή για ταχύτερες ινσουλίνες, βελτίωση του αλγόριθμου και συγχορήγηση με φάρμακα που χορηγούνται

στον ΣΔτ2. Ως προς τις ταχύτερες ινσουλίνες, από πρόσφατη μελέτη που ανακοινώθηκε στο τελευταίο συνέδριο της τεχνολογίας (ΑΤΤD 2024) προτείνεται η χορήγηση εισπνεόμενης ινσουλίνης (Αfrezza) σε άτομα τα οποία χρησιμοποιούν αντλία ή υβριδικό κλειστό κύκλωμα αντί της γευματικής δόσης της χρησιμοποιούμενης ινσουλίνης στην αντλία ή το υβριδικό κλειστό κύκλωμα για τη βελτίωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας. Το Afrezza αρχίζει να δρα σε 10 min και εξαφανίζεται η δράση του μετά από 90 min. Τα επίπεδα του μεταγευματικού σακχάρου είναι χαμηλότερα με τη χρήση του Afrezza σε σχέση με την ταχείας δράσης ινσουλίνη. Το Αfrezza έχει εγκριθεί και κυκλοφορεί στις ΗΠΑ. Ως προς το θέμα της συγχορήγησης φαρμάκων για τη βελτίωση της μεταγευματικής υπεργλυκαιμίας έχει δοκιμαστεί συγχορήγηση ινσουλίνης ταχείας δράσης και πραμλιντίδης σε τεχνητό πάγκρεας. Η πραμλιντίδη είναι ένα ανάλογο αμυλίνης, το οποίο έχει έγκριση και κυκλοφορεί στις ΗΠΑ σε ενέσιμη μορφή. Οι μελέτες έχουν δείξει σημαντική