Διάγνωση και θεραπεία της Διαβητικής Νευροπάθειας

Γεωργία Σαμακίδου — Επιστημονική Συνεργάτης Διαβητολογικού Κέντρου, Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»
Νικόλαος Τεντολούρης — Καθηγητής Παθολογίας, Α’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Γ.Ν.Α. «Λαϊκό»

Η νευροπάθεια είναι η πιο συχνή επιπλοκή του διαβήτη, καθώς έχει υπολογιστεί ότι η επίπτωσή της είναι 10% κατά τη διάγνωση του διαβήτη, ενώ αγγίζει το 50% σε ασθενείς με διάρκεια νόσου >5 ετών. Ο όρος διαβητική νευροπάθεια αντιπροσωπεύει ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων, στο οποίο περιλαμβάνονται η συμμετρική αισθητικοκινητική ή περιφερική νευροπάθεια (ΣΠΝ), η νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος και άλλα σπανιότερα ειδικά σύνδρομα. Η ΣΠΝ είναι η πιο συχνή μορφή διαβητικής νευροπάθειας. Πρόκειται για μια κυρίως αισθητικού τύπου νευροπάθεια ύπουλης έναρξης, η οποία προσβάλλει τα περιφερικά νεύρα των κάτω άκρων και σε σοβαρές περιπτώσεις και των άνω άκρων, δίνοντας τη χαρακτηριστική κατανομή συμπτωμάτων τύπου «κάλτσας και γαντιών». Η κλινική εικόνα της ΣΠΝ εξαρτάται από τον τύπο των νευρικών ινών που προσβάλλονται. Στην προσβολή των μικρών νευρικών ινών, η οποία συνήθως συμβαίνει στα αρχικά στάδια της νόσου, παρατηρείται νευροπαθητικός πόνος και δυσαισθησίες, όπως αλλοδυνία ή υπεραισθησία. Τα συμπτώματα συνήθως επιδεινώνονται τη νύχτα με την ανάπαυση και βελτιώνονται με το περπάτημα. Η προσβολή των μεγάλων νευρικών ινών εκδηλώνεται με μουδιάσματα και απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας. Σε προχωρημένες μορφές παρατηρούνται και κινητικές εκδηλώσεις της ΣΠΝ, όπως είναι η ατροφία των μεσόστεων μυών, οι παραμορφώσεις του άκρου ποδός και οι διαταραχές της βάδισης.

Η διάγνωση της διαβητικής νευροπάθειας είναι κλινική και βασίζεται στην παρουσία συμπτωμάτων και σημείων χαρακτηριστικών της προσβολής των περιφερικών νευρικών ινών, μετά τον αποκλεισμό άλλων αιτιών νευροπάθειας. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών, το οποίο αγγίζει το 50-60% είναι ασυμπτωματικό ή αναφέρει πολύ ήπια συμπτώματα νευροπάθειας. Καθίσταται λοιπόν εμφανής ο καίριος ρόλος της κλινικής εξέτασης προκειμένου να διαγνωσθεί η διαβητική νευροπάθεια σε αυτούς τους ασθενείς. Η κλινική εξέταση του ασθενή για διαβητική νευροπάθεια περιλαμβάνει τη χρήση κάποιων απλών δοκιμασιών που στοχεύουν στην εντόπιση της ύπαρξης νευρικής δυσλειτουργίας αναλόγως του είδους των νευρικών ινών που εμπλέκονται. Αναλυτικότερα, ο έλεγχος των μικρών νευρικών ινών γίνεται μέσω του ελέγχου της αίσθησης του πόνου με τη δοκιμασία νυγμού και του ελέγχου της ικανότητας διάκρισης θερμού και ψυχρού. Η λειτουργία των παχιών νευρικών ινών αξιολογείται με τον έλεγχο της αίσθησης της πίεσης με το μονοϊνίδιο 10 g, με τον έλεγχο αντίληψης των δονήσεων με το διαπασών 128 Hz και με την εξέταση των αχίλλειων αντανακλαστικών. Η παρουσία δύο παθολογικών σημείων κατά την κλινική εξέταση και ο αποκλεισμός νευροπάθειας άλλης αιτιολογίας θέτει τη διάγνωση της διαβητικής νευροπάθειας. Όπως προαναφέρθηκε, είναι σημαντικό να αποκλειστούν άλλες αιτίες πριν την απόδοση της νευροπάθειας του ασθενή στον διαβήτη, όπως για παράδειγμα οι παθήσεις του θυρεοειδούς, ο αλκοολισμός, οι ανεπάρκειες βιταμινών, οι παραπρωτεϊναιμίες καθώς και σπανιότερα αίτια, όπως λοιμώξεις, τοξικότητα από μέταλλα ή φάρμακα και φλεγμονώδεις ή κληρονομικές νευροπάθειες. Προτείνεται λοιπόν σε όλους τους ασθενείς να διενεργείται ένας αδρός εργαστηριακός έλεγχος ο οποίος να περιλαμβάνει γενική αίματος και βιοχημικό πάνελ, θυρεοειδικές ορμόνες, βιταμίνη Β12 και φυλλικό οξύ, καθώς και ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ορού με ανοσοκαθήλωση. Οι νευροφυσιολογικές εξετάσεις δεν κρίνονται απαραίτητες για

τη διάγνωση της διαβητικής νευροπάθειας. Εντούτοις, θα πρέπει να ζητούνται σε περιπτώσεις ύπαρξης άτυπης συμπτωματολογίας, όπως είναι η αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων, η ασύμμετρη προσβολή και η υπεροχή των κινητικών εκδηλώσεων έναντι των αισθητικών. Η θεραπεία της διαβητικής νευροπάθειας συχνά αποτελεί πρόκληση στην καθημερινή κλινική πράξη. Ο καλός γλυκαιμικός έλεγχος έχει συσχετιστεί με σημαντική μείωση του κινδύνου εμφάνισης διαβητικής νευροπάθειας σε ασθενείς με τύπου 1 διαβήτη. Εντούτοις, σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 η μείωση του κινδύνου ήταν πολύ μικρότερη, πιθανόν λόγω των πολλών συννοσηροτήτων. Επίσης, η υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση με διατροφή και άσκηση καθώς και η απώλεια βάρους μετά από βαριατρικές επεμβάσεις έχουν συσχετιστεί με βελτίωση των συμπτωμάτων και σημείων της διαβητικής νευροπάθειας. Είναι εύλογο λοιπόν να επιδιώκεται εξατομικευμένη βέλτιστη γλυκαιμική ρύθμιση με αποφυγή του κινδύνου υπογλυκαιμιών, καθώς και να συστήνεται υγιεινοδιαιτητική παρέμβαση στους ασθενείς με διαβήτη. Η κυρίαρχη αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας αφορά ουσιαστικά στη διαχείριση του πόνου. Για τον σκοπό αυτό προτείνονται η ντουλοξετίνη και η πρεγκαμπαλίνη ως φάρμακα πρώτης γραμμής, ακολουθούμενα από τη γκαμπαπεντίνη σε επιλεγμένους ασθενείς. Επίσης, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μπορεί να είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση

του πόνου σε κάποιους ασθενείς, αλλά απαιτείται προσοχή λόγω των συνοδών ανεπιθύμητων ενεργειών. Παρομοίως, παρά το πιθανό όφελος των οπιοειδών, η χρήση τους δε συνιστάται λόγω του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών και εθισμού. Σχετικά με τις θεραπείες που στοχεύουν στους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της διαβητικής νευροπάθειας, η χρήση ορισμένων αντιοξειδωτικών όπως είναι το α-λιποϊκό οξύ, έχει συσχετισθεί με βελτίωση των συμπτωμάτων και ίσως με κάποια βελτίωση των νευρολογικών ελλειμμάτων όταν χορηγούνται νωρίς. Επίσης, η χορήγηση συμπληρωμάτων βιταμίνης D πρόσφατα έχει συσχετιστεί με βελτίωση του πόνου σε ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια, χωρίς όμως να υπάρχουν ακόμη ισχυρά δεδομένα από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες. Εν κατακλείδι, η διαβητική νευροπάθεια είναι η πιο συχνή επιπλοκή του σακχαρώδη διαβήτη. Η διάγνωσή της είναι κλινική και βασίζεται στην ανεύρεση των χαρακτηριστικών συμπτωμάτων και σημείων από το ιστορικό και την κλινική εξέταση, καθώς και στον αποκλεισμό άλλων αιτιών νευροπάθειας, ενώ η θεραπεία στοχεύει κυρίως στην αντιμετώπιση του πόνου και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.