Πρόληψη ελκών διαβητικού ποδιού

Γεωργία Σαμακίδου
Ειδικευόμενη στην Παθολογία, Επιστημονική Συνεργάτιδα Διαβητολογικού Κέντρου, Α΄ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, ΓΝΑ «Λαϊκό», Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ως διαβητικό πόδι ορίζεται η παρουσία λοίμωξης, εξέλκωσης ή/και καταστροφής των εν τω βάθει ιστών, η οποία σχετίζεται με την παρουσία νευρολογικών διαταραχών ή περιφερικής αρτηριακής νόσου στα κάτω άκρα των ατόμων με διαβήτη. Ο επιπολασμός των ελκών στα άτομα με διαβήτη υπολογίζεται στο 4-10%, ενώ ο κίνδυνος εμφάνισης έλκους καθ’ όλη τη διάρκεια ζωής κυμαίνεται στο 19-34%. Ακόμη και μετά την επούλωσή τους, τα έλκη διαβητικού ποδιού παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά υποτροπής. Καθίσταται λοιπόν εμφανής ο θεμελιώδης ρόλος της πρόληψης των ελκών, με σκοπό την προστασία τόσο του ασθενούς όσο και των συστημάτων υγείας από το οικονομικό φορτίο που αυτά επιφέρουν. Η πρόληψη των ελκών διαβητικού ποδιού μπορεί να διακριθεί σε πέντε επιμέρους άξονες. Σε αυτούς περιλαμβάνονται:

• Η αναγνώριση του ποδιού που βρίσκεται σε κίνδυνο
• Η τακτική εξέταση του ποδιού σε κίνδυνο
• Η εκπαίδευση του ατόμου με διαβήτη και του περιβάλλοντός του
• Η διασφάλιση της καθημερινής χρήσης κατάλληλων θεραπευτικών υποδημάτων
• Η αντιμετώπιση των παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλκωσης. Οι άξονες αυτοί πρέπει να συνδυάζονται στο πλαίσιο μιας ολιστικής προσέγγισης, προκειμένου να επιτευχθεί το μέγιστο δυνατό όφελος. Προκειμένου να αναγνωριστεί το πόδι σε κίνδυνο για εξέλκωση πρέπει να πραγματοποιείται ετησίως κλινική νευρολογική εξέταση και έλεγχος για περιφερική αρτηριακή νόσο σε όλους τους ασθενείς με διαβήτη.

Η νευρολογική εξέταση του διαβητικού ποδιού αποσκοπεί στην αξιολόγηση της ύπαρξης ή όχι της προστατευτικής αισθητικότητας και περιλαμβάνει πέντε απλές κλινικές δοκιμασίες:

• Την αξιολόγηση της αίσθησης της πίεσης με τη χρήση του μονοϊνίδιου 10 g
• Τον έλεγχο της παλαισθησίας με τη χρήση του διαπασών 128 Hz, τ
• Την αξιολόγηση της αντίληψης του πόνου μέσω του ελέγχου με νυγμό
• Την εξέταση των τενόντιων αντανακλαστικών, καθώς και
• Τον έλεγχο της αίσθησης των δονήσεων με τη χρήση βιοθεσιόμετρου. Η διάγνωση της απώλειας της προστατευτικής αισθητικότητας απαιτεί τη χρήση του μονοϊνιδίου σε συνδυασμό με μια ακόμη δοκιμασία. Αναλυτικότερα, η ύπαρξη έστω και μίας παθολογικής δοκιμασίας υποδεικνύει την απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας, ενώ τουλάχιστον δύο φυσιολογικές δοκιμασίες (και καμιά παθολογική) την αποκλείουν. Κατά τον έλεγχο για περιφερική αρτηριακή νόσο θα πρέπει να αναζητούνται ενδεικτικά συμπτώματα, όπως είναι η διαλείπουσα χωλότητα και το άλγος ηρεμίας και να γίνεται ψηλάφηση των αρτηριών του ποδός (οπίσθια κνημιαία και ραχιαία του ποδός). Επίσης, η αξιολόγηση των αρτηριακών κυματομορφών μέσω του Doppler και η μέτρηση του κνημοβραχιόνιου δείκτη συνιστούν απλές μεθόδους που μπορεί να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση των αγγείων του ασθενούς. Αν χρειαστεί, μπορεί να γίνει τρίπλεξ (triplex) αρτηριών των κάτω άκρων. Στους ασθενείς με ευρήματα ενδεικτικά απώλειας προστατευτικής αισθητικότητας ή περιφερικής αρτηριακής νόσου θα πρέπει να ακολουθεί ενδελεχής έλεγχος λόγω του αυξημένου κινδύνου εξέλκωσης που διατρέχουν. Αναλυτικότερα, πρέπει να αναζητείται από το ιστορικό η εμφάνιση έλκους ή ακρωτηριασμού στο παρελθόν και η παρουσία χρόνιας νεφρικής νόσου, καθώς οι παράμετροι αυτές έχουν αναγνωριστεί ως κυρίαρχοι επιβαρυντικοί παράγοντες εξέλκωσης. Στην κλινική εξέταση θα πρέπει να αναζητούνται ανατομικές ανωμαλίες που διαταράσσουν τη φυσιολογική αρχιτεκτονική, υπερκερατώσεις, διαταραχές κινητικότητας των αρθρώσεων, καθώς και σημεία κακής υγιεινής των ποδιών. Επίσης, άλλοι παράγοντες που έχουν συσχετιστεί θετικά με τον κίνδυνο εξέλκωσης και θα πρέπει να αναζητούνται είναι η κοινωνική απομόνωση και η έλλειψη συγγενικού περιβάλλοντος, η κακή γλυκαιμική ρύθμιση, το κάπνισμα, οι διαταραχές όρασης και η παχυσαρκία. Βάσει των παραπάνω παραγόντων, ο ασθενής μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ως πολύ χαμηλού, χαμηλού, μέτριου και υψηλού κινδύνου για εξέλκωση και ανάλογα να προγραμματιστεί η συχνότητα επανεξέτασής του. Η συχνότητα επανεξέτασης μπορεί να κυμαίνεται από μία φορά ετησίως για τους ασθενείς πολύ χαμηλού κινδύνου (χωρίς απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας και χωρίς περιφερική αρτηριακή νόσο) έως και μία φορά τον μήνα ή το τρίμηνο για τους ασθενείς υψηλού κινδύνου (με απώλεια της προστατευτικής αισθητικότητας ή περιφερική αρτηριακή νόσο και τουλάχιστον έναν κύριο επιβαρυντικό παράγοντα εξέλκωσης). Ιδιαίτερα σημαντική θέση στην πρόληψη των ελκών κατέχει η εκπαίδευση του ατόμου και του περιβάλλοντός του σχετικά με τους κινδύνους που διατρέχει και τις προφυλάξεις τις οποίες πρέπει να λαμβάνει ώστε να μειώσει την πιθανότητα εξέλκωσης. Αναλυτικότερα, το άτομο με διαβήτη θα πρέπει να εκπαιδεύεται ώστε να εξετάζει καθημερινά τα πόδια του και το εσωτερικό των υποδημάτων του, καθώς και να φροντίζει σχολαστικά την υγιεινή τους (πλύσιμο και στέγνωμα των ποδιών, προσεκτικό κόψιμο των νυχιών, χρήση ενυδατικής κρέμας). Επιπλέον, θα πρέπει να ενθαρρύνεται να φορά κατάλληλα υποδήματα και, οπωσδήποτε, να αποφεύγει να περπατά ξυπόλητος εντός ή και εκτός του σπιτιού του. Πολύ σημαντική στην πρόληψη των ελκών είναι η χρήση των κατάλληλων υποδημάτων, τα οποία θα πρέπει να υποστηρίζουν το πόδι χωρίς να δημιουργούν σημεία πίεσης και να σέβονται τις ανατομικές ανωμαλίες όταν αυτές υπάρχουν. Αυτό μπορεί να επιτευχθεί με την κατασκευή ειδικών, κατά παραγγελία, υποδημάτων ή ορθώσεων που αποσκοπούν στη μείωση των πελματιαίων πιέσεων και του σχηματισμού τύλου. Επίσης, σε κάθε επίσκεψη θα πρέπει να ελέγχεται η ύπαρξη υπερκερατώσεων, μυκητιάσεων, φυσαλίδων, εκδορών και δυστροφίας των ονύχων, καθώς θεωρούνται παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο εξέλκωσης, και θα πρέπει να αντιμετωπίζονται κατάλληλα. Ακόμη, κάποιες χειρουργικές τεχνικές προτείνονται για την πρόληψη των ελκών σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, όπως η τενοντοτομή του καμπτήρα των δακτύλων σε ασθενείς με έντονες υπερκερατώσεις στις άκρες των δακτύλων. Αδιαμφισβήτητα, το διαβητικό πόδι συνιστά μια επιπλοκή του διαβήτη με ιδιαίτερα δυσμενείς συνέπειες τόσο για τον ασθενή όσο και για το σύστημα υγείας. Καθίσταται λοιπόν προφανές ότι η πρόληψη στο πλαίσιο της προαναφερθείσας συνδυαστικής προσέγγισης θα πρέπει να αποτελεί κυρίαρχο στόχο των εμπλεκόμενων επαγγελματιών υγείας.