Η «ύφεση» του ΣΔτ2 είναι πραγματικότητα σύμφωνα με σημαντικούς διεθνείς οργανισμούς

Η βελτίωση των επιπέδων γλυκόζης στο φυσιολογικό εύρος μπορεί να συμβεί σε ορισμένα άτομα που έχουν σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), είτε αυτόματα είτε μετά από ιατρικές παρεμβάσεις και σε ορισμένες περιπτώσεις πιθανόν να επιμείνει η μείωση της γλυκόζης μετά τη διακοπή της φαρμακοθεραπείας. Αυτή η συνεχής βελτίωση του σακχάρου μπορεί τώρα να εμφανίζεται πιο συχνά λόγω νεότερων μορφών θεραπείας. Ωστόσο, η ορολογία για την περιγραφή της εν λόγω κατάστασης και τα αντικειμενικά μέτρα για τον ορισμό της δεν είναι καθιερωμένα και οι μακροπρόθεσμοι κίνδυνοι έναντι της ωφέλειας από την επίτευξή της δεν είναι καλά κατανοητοί. Η Αμερικανική Ένωση για τον Διαβήτη (American Diabetes Association, ADA) με δήλωση συναίνεσης αντιμετώπισε για πρώτη φορά τα συγκεκριμένα ζητήματα το 2009. Τότε πρότεινε τον περιγραφικό όρο «ύφεση», που σημαίνει «μείωση ή εξαφάνιση των σημείων και των συμπτωμάτων». Προτάθηκαν τρεις κατηγορίες ύφεσης: η «μερική» (με υπεργλυκαιμία κάτω από τα διαγνωστικά όρια για τον διαβήτη που διατηρήθηκε χωρίς ενεργή φαρμακοθεραπεία για τουλάχιστον 1 έτος), η «πλήρης» (με φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης χωρίς φαρμακοθεραπεία για 1 έτος) και η «παρατεταμένη» (με φυσιολογικά επίπεδα γλυκόζης χωρίς φαρμακευτική αγωγή για 5 ή περισσότερα έτη). Επίπεδο HbA1c <6,5% ή/και γλυκόζη πλάσματος νηστείας 100–125 mg/dL προτάθηκαν για τον καθορισμό της μερικής ύφεσης, ενώ «φυσιολογικά» επίπεδα HbA1c και γλυκόζη <100 mg/dL απαιτούνταν για την πλήρη ύφεση. Για την αποσαφήνιση των προαναφερθέντων, ορίστηκε μια διεθνής ομάδα εμπειρογνωμόνων από την ADA για να προτείνει ονοματολογία και αρχές σχετικά με τη συλλογή και την ανάλυση δεδομένων, με στόχο τη δημιουργία μιας βάσης πληροφοριών αναφορικά με την υποστήριξη μελλοντικής κλινικής καθοδήγησης. Η διεθνής ομάδα εμπειρογνωμόνων πρότεινε τη χρήση του όρου «ύφεση» (remission), σε αντίθεση με άλλους όρους, όπως «αναστροφή» (reversal), «λύση, αποδρομή» (resolution) ή «θεραπεία» (cure), για την περιγραφή του φαινομένου της παρατεταμένης φυσιολογικής γλυκόζης χωρίς τη χρήση φαρμάκων που μειώνουν τη γλυκόζη σε άτομο που προηγουμένως είχε διαγνωστεί με ΣΔτ2. Με στόχο την προώθηση της τυποποίησης της ορολογίας, του ορισμού της και της αξιολόγησης του φαινομένου της υποχώρησης της υπεργλυκαιμίας σε άτομα με ΣΔτ2, η ADA, η Αμερικανική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (Endocrine Society), η Ευρωπαϊκή Ένωση για τη Μελέτη του Διαβήτη (European Association for the Study of Diabetes, EASD) και ο Διαβήτης του Ηνωμένου Βασιλείου (Diabetes UK), οι μεγαλύτεροι οργανισμοί στον κόσμο που ασχολούνται με τον σακχαρώδη διαβήτη, προέβησαν σε κοινή συναινετική δήλωση.

Γλυκαιμικά κριτήρια για τη διάγνωση της «ύφεσης» του ΣΔτ2

Οι δείκτες που χρησιμοποιούνται ευρέως για τη διάγνωση ή τη γλυκαιμική διαχείριση του ΣΔτ2 περιλαμβάνουν την HbA1c, τη γλυκόζη πλάσματος νηστείας, τη γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών μετά τη λήψη γλυκόζης και τη μέση ημερήσια τιμή γλυκόζης, όπως αυτή εκτιμάται από τη συνεχή καταγραφή γλυκόζης (CGM). Η ομάδα προτείνει για την τεκμηρίωση της «ύφεσης» τιμή HbA1c <6,5%, δηλαδή κάτω από το επίπεδο που χρησιμοποιείται σήμερα για την αρχική διάγνωση του διαβήτη και παραμονή σε αυτό το επίπεδο για τουλάχιστον

3 μήνες χωρίς τη λήψη αντιδιαβητικής αγωγής. Ως βασική προϋπόθεση δηλώνεται ότι οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται για τη μέτρηση της HbA1c πρέπει να διαθέτουν αυστηρή διασφάλιση ποιότητας και οι δοκιμές πρέπει να είναι τυποποιημένες με κριτήρια ευθυγραμμισμένα με τις διεθνείς τιμές αναφοράς. Ωστόσο, ένας αριθμός παραγόντων ενδέχεται να επηρεάσει τις μετρήσεις της HbA1c. Σε περιπτώσεις όπου η HbA1c μπορεί να είναι αναξιόπιστη, έχει προταθεί ως εναλλακτική λύση η μέτρηση των μέσων συγκεντρώσεων γλυκόζης 24 ωρών με συσκευή συνεχούς καταγραφής γλυκόζης. Η υπολογιζόμενη τιμή HbA1cπου θεωρείται ισοδύναμη με την υπολογιζόμενη μέση τιμή γλυκόζης με σύστημα CGM, έχει ονομαστεί εκτιμώμενη HbA1c (eA1c) ή πιο πρόσφατα δείκτης διαχείρισης γλυκόζης (GMI). Σε περιπτώσεις όπου η ακρίβεια των τιμών της HbA1c είναι αβέβαιη, η CGM μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αξιολόγηση της συσχέτισης μεταξύ της μέσης γλυκόζης και της HbA1c και τον εντοπισμό μοτίβων εκτός του συνηθισμένου εύρους του φυσιολογικού. Τιμή γλυκόζης νηστείας <126 mg/dL μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να χρησιμοποιηθεί ως εναλλακτικό κριτήριο για ύφεση, όπως χρησιμοποιείται η τιμή γλυκόζης υψηλότερη από αυτό το επίπεδο ως ένας δείκτης για την αρχική διάγνωση του ΣΔτ2. Ο έλεγχος γλυκόζης πλάσματος 2 ωρών μετά από λήψη 75 g γλυκόζης φαίνεται λιγότερο επιθυμητή επιλογή, εν μέρει λόγω της πρόσθετης πολυπλοκότητας της μεθόδου και της υψηλής μεταβλητότητας μεταξύ των επαναλαμβανόμενων μετρήσεων. Λαμβάνοντας υπόψη όλες τις εναλλακτικές επιλογές, η ομάδα ευνόησε έντονα τη χρήση της HbA1c <6,5% ως γενικά περισσότερο αξιόπιστης και ως το απλούστερο και πιο ευρέως κατανοητό καθοριστικό κριτήριο υπό συνήθεις συνθήκες.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, η eA1c <6,5% μπορεί να θεωρηθεί ισοδύναμο κριτήριο.

Χρονικές επιλογές για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της ύφεσης

Οι χρονικές επιλογές ελέγχου εξαρτώνται από το είδος της θεραπευτικής παρέμβασης και φαίνονται στον πίνακα 1.

Όταν η αντιμετώπιση του ΣΔτ2 γίνεται με φάρμακα ή χειρουργική επέμβαση, ο χρόνος έναρξης της θεραπείας προσδιορίζεται εύκολα και τα κλινικά αποτελέσματα γίνονται ταχέως εμφανή. Όταν όμως η παρέμβαση γίνεται με αλλαγή του τρόπου ζωής, η εμφάνιση του οφέλους μπορεί να είναι πιο αργή και πιθανόν να απαιτηθούν έως και 6 μήνες για τη σταθεροποίηση του αποτελέσματος. Ένας επιπλέον χρονικός παράγοντας είναι οι περίπου 3 μήνες που απαιτούνται για την αλλαγή της γλυκοζυλίωσης της HbA1c, η οποία αντανακλά τη μέση γλυκόζη σε διάστημα αρκετών μηνών. Λαμβάνοντας υπόψη τους εν λόγω παράγοντες, απαιτείται ένα διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών μετά την έναρξη της παρέμβασης στον τρόπο ζωής, προτού ο έλεγχος της HbA1c μπορεί να αξιολογήσει αξιόπιστα την ανταπόκριση. Μετά από αποτελεσματική χειρουργική επέμβαση σε μεσοδιάστημα τουλάχιστον 3 μηνών σταθεροποιείται η τιμή HbA1c. Όταν η παρέμβαση γίνεται με προσωρινή φαρμακοθεραπεία ή όταν προστίθεται μια παρέμβαση τρόπου ζωής ή μεταβολικής χειρουργικής σε προηγούμενη φαρμακοθεραπεία, απαιτείται ένα διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών μετά τη διακοπή οποιουδήποτε παράγοντα μείωσης της γλυκόζης. Μετά τη διαπίστωση της ύφεσης, συνιστώνται περιοδικά μετρήσεις της HbA1c, όχι όμως συχνότερα από κάθε 3 μήνες ή αργότερα από ένα έτος, για να επιβεβαιωθεί η συνέχιση της ύφεσης. Σε αντίθεση με την HbA1c, η eA1c που προέρχεται από το σύστημα καταγραφής γλυκόζης μπορεί να σταθεροποιηθεί σε συντομότερο χρόνο μετά την έναρξη μιας παρέμβασης ή να αυξηθεί ταχύτερα εάν ο γλυκαιμικός έλεγχος επιδεινωθεί αργότερα. Οι μετρήσεις της γλυκόζης, που αντικαθιστούν τη μέτρηση της HbA1c, μπορούν να συλλεχθούν νωρίτερα μετά την παρέμβαση και πιο συχνά στη συνέχεια, αλλά επειδή είναι περισσότερο κυμαινόμενες, μια τιμή που συνάδει με την έναρξη ή την απώλεια ύφεσης θα πρέπει να επιβεβαιώνεται με επαναλαμβανόμενη μέτρηση.

Η σχετική αποτελεσματικότητα της χρήσης της HbA1c 6,5% ως το σημείο αναφοράς για τη διάγνωση της ύφεσης ή την πρόβλεψη υποτροπής του ΣΔτ2 ή μικροαγγειακών ή καρδιαγγειακών επιπλοκών πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω. Η χρήση δεδομένων που προέρχονται από το σύστημα συνεχούς καταγραφής θεωρήθηκε ότι θα συνδράμει στην περαιτέρω αξιολόγηση και επιλογή του επιπέδου αναφοράς της HbA1c.

Τεκμηρίωση της επιλογής της HbA1c 6,5% ως τιμή αναφοράς

Η σχετική αποτελεσματικότητα της χρήσης της HbA1c 6,5% ως το σημείο αναφοράς για τη διάγνωση της ύφεσης ή την πρόβλεψη υποτροπής του ΣΔτ2 ή μικροαγγειακών ή καρδιαγγειακών επιπλοκών πρέπει να αξιολογηθεί περαιτέρω. Η χρήση δεδομένων που προέρχονται από το σύστημα συνεχούς καταγραφής θεωρήθηκε ότι θα συνδράμει στην περαιτέρω αξιολόγηση και επιλογή του επιπέδου αναφοράς της HbA1c.

Τεκμηρίωση του διαστήματος περιοδικού ελέγχου της γλυκαιμίας

Λιγότερο συχνός έλεγχος της HbA1c μπορεί να είναι δυνατός χωρίς αλλαγή της προγνωστικής αποτελεσματικότητας. Για παράδειγμα, μετρήσεις ρουτίνας στους 6 μήνες και στους 12 μήνες ενδέχεται να είναι επαρκείς για τον εντοπισμό της ύφεσης και του κινδύνου υποτροπής βραχυπρόθεσμα. Περισσότερες πληροφορίες για την ύφεση, μπορείτε να βρείτε στη βιβλιογραφική παραπομπή που ακολουθεί.