Η προληπτική χορήγηση αντί-VEGF μειώνει την επιδείνωση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, όχι όμως τις επιπτώσεις στην όραση

Στη χώρα μας υπολογίζεται ότι περισσότερα από ένα εκατομμύριο άτομα έχουν διαβήτη, ο οποίος μπορεί να προκαλέσει ανωμαλίες στα αιμοφόρα αγγεία, περιλαμβανομένης της ανάπτυξης νέων αιμοφόρων αγγείων στο μάτι. Στα αρχικά στάδια της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, που ονομάζεται μη παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (Μ-ΠΔΑ), οι αλλαγές στα αιμοφόρα αγγεία του ματιού είναι ορατές κατά την εξέταση των οφθαλμών, αλλά γενικά δεν επηρεάζουν την όραση. Στα προχωρημένα στάδια του διαβήτη μπορεί να αναπτυχθεί μια άλλη μορφή βλάβης που ονομάζεται παραγωγική διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια (ΠΔΑ), όπου τα αιμοφόρα αγγεία του αμφιβληστροειδούς αναπτύσσονται με άναρχο τρόπο επιτρέποντας τη διαρροή υγρού με ή χωρίς οίδημα (πρήξιμο) της ωχράς κηλίδας. Αμφότερες οι βλάβες μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια όρασης και τύφλωση. Την τελευταία 15ετία, η ιατρική έρευνα οδήγησε στη διαπίστωση ότι φάρμακα που αναστέλλουν τον αγγειακό ενδοθηλιακό αυξητικό παράγοντα (αντί-VEGF), ένα μόριο που αυξάνει την παραγωγή των μικρών αγγείων (τριχοειδών) στον αμφιβληστροειδή χιτώνα των οφθαλμών, μπορούν να επιβραδύνουν ή να αποτρέψουν την απώλεια όρασης σε άτομα με ΠΔΑ ή διαβητικό οίδημα της ωχράς κηλίδας, εάν η θεραπεία γίνει έγκαιρα. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό εάν η χορήγηση των συγκεκριμένων φαρμάκων σε άτομα που παρουσιάζουν Μ-ΠΔΑ χωρίς οίδημα της ωχράς κηλίδας, προλαμβάνει την επιδείνωση προς την ΠΔΑ ή και το οίδημα της ωχράς κηλίδας, καταστάσεις οι οποίες απειλούν την όραση. Την απάντηση στο ερώτημα αυτό επιχείρησε να δώσει μια μελέτη που δημοσιεύτηκε πρόσφατα.1 Η μελέτη διεξήχθη σε 64 αμερικανικά και καναδικά κέντρα σε 328 ενήλικες (399 μάτια) με μέτρια έως σοβαρή Μ-ΠΔΑ. Τα δεδομένα της σχετικής μελέτης συλλέχθηκαν μεταξύ 15 Ιανουαρίου 2016 και 28 Μαΐου 2020, από την τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή DRCR Retina Network Protocol W.2 Οι αναλύσεις ακολούθησαν την αρχή της πρόθεσης για θεραπεία. Στόχος της μελέτης ήταν η εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της χορήγησης ενδοφθάλμιων ενέσεων ενός αντί-VEGF φαρμάκου (aflibercept) σε σύγκριση με τη χορήγηση εικονικού φαρμάκου στην πρόληψη των δυνητικά απειλητικών για την όραση επιπλοκών σε μάτια με μέτρια έως σοβαρή Μ-ΠΔΑ. Η μελέτη υποστηρίχθηκε από το Εθνικό Ινστιτούτο για τους Οφθαλμούς και το Εθνικό Ινστιτούτο Διαβήτη, Πεπτικών και Νεφρικών Νοσημάτων των Ηνωμένων Πολιτειών της Αμερικής (ΗΠΑ). Τα μάτια ταξινομήθηκαν με τυχαία μέθοδο σε δύο ομάδες. Η μία ομάδα έλαβε 2 mg αντί-VEGF (n=200) και η άλλη εικονικό φάρμακο (n=199) στην αρχή, 1, 2 και 4 μήνες μετά, και στη συνέχεια κάθε 4 μήνες έως τη συμπλήρωση δύο ετών. Στο χρονικό διάστημα μεταξύ 2-4 ετών, η θεραπεία αναβαλλόταν στην περίπτωση που το μάτι είχε ήπια μη παραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια ή καλύτερη εικόνα. Στα άτομα και των δύο ομάδων όπου στη διάρκεια της μελέτης ανέπτυξαν οίδημα της ωχράς κηλίδας με έκπτωση της όρασης ή ΠΔΑ υψηλού κινδύνου χορηγήθηκε αγωγή με αντί-VEGF ή εφαρμόστηκε φωτοπηξία ή υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση. Κύριο καταληκτικό σημείο της μελέτης ήταν η παρουσία ΠΔΑ ή οιδήματος της ωχράς κηλίδας με ελάττωση της οπτικής οξύτητας έως την ολοκλήρωση της διετούς παρακολούθησης μετά το τέλος της θεραπείας. Μεταξύ των 328 συμμετεχόντων (57,6% άνδρες, μέση ηλικία τα 56 έτη), η αθροιστική πιθανότητα ανάπτυξης οιδήματος της ωχράς κηλίδας με απώλεια όρασης ή ΠΔΑ ήταν 16,3% στην ομάδα που έλαβε τον αντί-VEGF έναντι 43,5% εκείνων που έλαβαν εικονικό φάρμακο. Ο συνολικός λόγος κινδύνου για κάθε αποτέλεσμα ήταν 0,32 (97,5% διάστημα εμπιστοσύνης [CI]: 0,21-0,50, p<0,001), ευνοώντας τον αναστολέα του VEGF. Το διετές αθροιστικό ποσοστό ανάπτυξης ΠΔΑ ήταν 13,5% στην ομάδα του αναστολέα έναντι 33,2% στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου και η διετής αθροιστική πιθανότητα ανάπτυξης οιδήματος της ωχράς κηλίδας με απώλεια όρασης ήταν 4,1% στην ομάδα του αναστολέα έναντι 14,8% στην ομάδα της εικονικής θεραπείας. Ωστόσο, η μέση μείωση στην οπτική οξύτητα στο τέλος της δεύτερης διετίας ήταν 0,9 (5,8) γράμματα με τον αντί-VEGF και 2 γράμματα με το εικονικό φάρμακο, διαφορά μη σημαντική.

Συμπερασματικά, στη συγκεκριμένη τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή, σε άτομα με διαβήτη και μέτρια έως σοβαρή Μ-ΠΔΑ χωρίς οίδημα της ωχράς κηλίδας, το ποσοστό των οφθαλμών που ανέπτυξαν ΠΔΑ ή και οίδημα της ωχράς κηλίδας το οποίο να προκαλεί μείωση της όρασης, ήταν σημαντικά χαμηλότερο στην περίπτωση περιοδικής χορήγησης του αντί-VEGF. Ωστόσο, στο διάστημα των δύο ετών παρατήρησης, η προληπτική θεραπεία δεν απέφερε όφελος στην οπτική οξύτητα συγκρινόμενη με τις περιπτώσεις των ασθενών με εικονικό φάρμακο οι οποίοι έλαβαν αγωγή με τον αναστολέα μόνο μετά την ανάπτυξη ΠΔΑ ή οιδήματος της ωχράς κηλίδας που μείωναν την οπτική οξύτητα. Τα ευρήματα που αφορούν στην ελάττωση της όρασης στα δύο χρόνια παρακολούθησης, οδηγούν στην παραμονή του θεραπευτικού χειρισμού, η χορήγηση αντί-VEGF να γίνεται μετά την εμφάνιση ΠΔΑ ή οιδήματος της ωχράς κηλίδας που συνοδεύονται από ελάττωση της οπτικής οξύτητας. Ωστόσο, παραμένουμε αισιόδοξοι αναμένοντας τα αποτελέσματα στα 4 χρόνια παρακολούθησης των ασθενών, όπως αυτό εκφράστηκε από την Jennifer Sun, ιατρό στο Κέντρο Διαβήτη Joslin, στην Ιατρική Σχολή του Harvard, η οποία συμμετείχε στη μελέτη: «Κοιτάμε προς τα τετραετή δεδομένα για να δούμε, αν η μείωση της επιδείνωσης της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας θα οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη βελτίωση των αποτελεσμάτων στην όραση».