Συνήθη λάθη στην αντιδιαβητική αγωγή
Την τελευταία δεκαετία έχει επιτευχθεί μεγάλη πρόοδος στη θεραπευτική αντιμετώπιση του σακχαρώδους διαβήτη, καθώς διαθέτουμε πλέον στη φαρμακευτική μας φαρέτρα αντιδιαβητικούς παράγοντες, που εκτός από τη βελτίωση της γλυκαιμικής ρύθμισης και την απώλεια βάρους, μειώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων και βελτιώνουν τις νεφρικές εκβάσεις. Μολονότι όμως οι θεραπευτικές επιλογές έχουν αυξηθεί σημαντικά, ποσοστό περίπου 50% των διαβητικών ασθενών δεν επιτυγχάνουν την επιθυμητή γλυκαιμική ρύθμιση. Αυτό οφείλεται αφενός στο φαινόμενο της «κλινικής αδράνειας», που είναι η μη εντατικοποίηση της αντιδιαβητικής αγωγής παρά τη μη επίτευξη του στόχου για την HbA1c και αφετέρου σε συνήθη λάθη που γίνονται στην καθημερινή κλινική πρακτική και αφορούν στην αντιδιαβητική αγωγή.
Ένα σύνηθες λάθος που παρατηρείται αφορά στη χρήση της μετφορμίνης, της πιο συχνά χρησιμοποιούμενης αντιδιαβητικής ουσίας για τη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη (ΣΔ) τύπου 2 (ΣΔτ2). Τα λάθη αφορούν είτε στην έναρξη χρήσης του φαρμάκου είτε στη λανθασμένη διακοπή του σε ασθενείς με χαρακτηριζόμενη «νεφροπάθεια». Λέγοντας νεφροπάθεια στον διαβήτη εννοούμε είτε την εμφάνιση παθολογικής λευκωματινουρίας (αυξημένης απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα) (>30 mg/24ωρο) είτε μείωσης του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (ΡΣΔ) (eGFR <60 mL/min/1,73 m²) ή και των δύο. Η μετφορμίνη όμως δεν είναι νεφροτοξικό φάρμακο. Έχει απλά νεφρική κάθαρση (απομακρύνεται δηλαδή από τον οργανισμό μέσω των νεφρών), οπότε σε περίπτωση μείωσης του ΡΣΔ υπάρχει φόβος άθροισής της στον οργανισμό και πρόκλησης προβλημάτων (κυρίως υπάρχει φόβος γαλακτικής οξέωσης από αυξημένη συγκέντρωσή της). Κατά συνέπεια, απαιτείται προσαρμογή της δόσης της σε νεφρική ανεπάρκεια που κατευθύνεται μόνο με βάση τον ΡΣΔ (και όχι την ύπαρξη λευκωματινουρίας), όπως φαίνεται στον παρακάτω πίνακα (Πίνακας 1).
Πίνακας προσαρμογής της δόσης μετφορμίνης σε νεφρική ανεπάρκεια βάσει του eGFR.
Η μέγιστη επιτρεπτή δόση της μετφορμίνης στην Ευρώπη είναι 3.000 mg, αλλά συνήθως δεν υπερβαίνουμε τα 2.000 mg, γιατί αφενός αυξάνεται ο κίνδυνος γαστρεντερικών διαταραχών, αφετέρου το επιπρόσθετο όφελος στη γλυκαιμική ρύθμιση είναι πολύ μικρό. Σε στάδιο 3Β χρόνιας νεφρικής νόσου (ΧΝΝ) (δηλαδή, eGFR: 30-44 mL/ min/1,73 m²), η μέγιστη ημερήσια δόση της μετφορμίνης είναι 1.000 mg, ενώ όταν ο eGFR είναι <30 mL/min/1,73 m² αντενδείκνυται η χορήγησή της. Είναι λάθος όμως να διακόπτεται η μετφορμίνη σε ασθενείς που έχουν απλά λευκωματινουρία, χωρίς μείωση του eGFR σε επίπεδα <30 mL/min/1,73 m²
. Επίσης, η έναρξη του φαρμάκου πρέπει να γίνεται σταδιακά, αρχικά με μικρές δόσεις (συνήθως 500 mg/ημέρα ή 850 mg/ημέρα σε μία δόση με το γεύμα) και σταδιακά (ανά εβδομάδα συνήθως) να αυξάνεται προοδευτικά η δόση έως τη μέγιστη ανεκτή. Ο λόγος είναι ότι οι γαστρεντερικές διαταραχές του φαρμάκου (εμφανίζονται σε 10% περίπου των περιπτώσεων) είναι δοσοεξαρτώμενες, αλλά και συνήθως υφίενται με τη συνεχιζόμενη χρήση εντός 1-2 εβδομάδων. Άρα, η σύσταση είναι να αρχίζουμε με μικρές δόσεις και να αυξάνουμε προοδευτικά. Η έναρξη με πλήρη δόση (π.χ. 2.000 mg κατευθείαν), που δυστυχώς γίνεται μερικές φορές, έχει ως αποτέλεσμα την πιθανή εμφάνιση έντονων γαστρεντερικών διαταραχών (κοιλιακά άλγη, φουσκώματα, διάρροιες κ.λπ.), με αποτέλεσμα την αχρείαστη διακοπή του φαρμάκου και τη στέρησή του από τον ασθενή λόγω κακής τεχνικής τιτλοποίησης εκ μέρους
του θεράποντα ιατρού. Ένα ακόμη λάθος που ενίοτε παρατηρείται στην καθημερινή κλινική πρακτική είναι η διακοπή των αναστολέων SGLT2, όταν ο ΡΣΔ είναι <45 mL/min/1,73 m². Οι αναστολείς SGLT-2 μειώνουν τη νεφρική επαναρρόφηση της γλυκόζης, αυξάνουν την απέκκρισή της στα ούρα και μειώνουν τα επίπεδά της στο αίμα. Όσο επιδεινώνεται ο ΡΣΔ τόσο μειώνεται η υπογλυκαιμική δράση των εν λόγω φαρμάκων, καθώς ο μηχανισμός δράσης τους εξαρτάται από τη σπειραματική διήθηση. Όταν κυκλοφόρησαν τα φάρμακα αυτά (δαπαγλιφλοζίνη, εμπαγλιφλοζίνη, καναγλιφλοζίνη) η αρχική ένδειξη ήταν να γίνεται έναρξη χορήγησης επί ΡΣΔ >60 mL/min/1,73 m² και να διατηρείται η μικρότερη δόση της εμπαγλιφλοζίνης (10 mg) και της καναγλιφλοζίνης (100 mg) έως ΡΣΔ 45 mL/min/1,73 m². Έκτοτε, όμως, έχουν δημοσιευτεί μεγάλες τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, στις οποίες χορηγήθηκαν αναστολείς SGLT-2 σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και ΧΝΝ με ΡΣΔ έως και 20 mL/ min/1,73 m² και διαπιστώθηκε ότι το όφελός τους ήταν ανεξάρτητο από τον ΡΣΔ. Στις νέες συστάσεις ομοφωνίας της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας (ADA) και της Ευρωπαϊκής Διαβητολογικής Εταιρείας (EASD), που ανακοινώθηκαν στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο του Διαβήτη στη Στοκχόλμη τον Σεπτέμβριο 2022 και δημοσιεύτηκαν στα περιοδικά Diabetologia και Diabetes Care, αναφέρεται ότι σε ασθενείς με ΧΝΝ και eGFR >20 mL/min/1,73 m² θα πρέπει να γίνεται έναρξη αναστολέα SGLT-2 για μείωση του κινδύνου μείζονων καρδιαγγειακών συμβαμάτων, νοσηλειών λόγω καρδιακής ανεπάρκειας και νεφρικών εκβάσεων. Κατά συνέπεια, τα συγκεκριμένα φάρμακα, παρόλο που σε χαμηλό eGFR (<45 mL/min/1,73 m²) έχουν πράγματι μειωμένη αντιυπεργλυκαιμική δράση, πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (έως eGFR >20 mL/min/1,73 m²) ή/και καρδιακή ανεπάρκεια ως καρδιο-νεφροπροστατευτικά, και όχι για την αντιδιαβητική
τους δράση αποκλειστικά. Ένα άλλο συχνό φαινόμενο, που συναντάμε στην καθημερινή κλινική πρακτική είναι διαβητικοί ασθενείς που λαμβάνουν βασική ινσουλίνη, να μην κάνουν σωστή τιτλοποίηση της δόσης ή να εφαρμόζουν λανθασμένη τεχνική της ένεσης της ινσουλίνης, με αποτέλεσμα να μην επιτυγχάνουν την επιθυμητή γλυκαιμική ρύθμιση. Είναι πολύ σημαντικό, οι θεράποντες ιατροί όταν συστήνουν έναρξη ινσουλινοθεραπείας σε έναν ασθενή με ΣΔ να παρέχουν γραπτές οδηγίες για τη δόση έναρξης και την τιτλοποίηση της δόσης της βασικής ινσουλίνης και επίσης να δείχνουν στον ασθενή τη σωστή τεχνική της ένεσης. Η αναπροσαρμογή της δόσης της βασικής ινσουλίνης θα
Η αναπροσαρμογή της δόσης της βασικής ινσουλίνης θα πρέπει να γίνεται ως εξής:
- Δόση έναρξης: Συνήθως 10 μονάδες (International Units, IU), κατά προτίμηση το βράδυ πριν από τον ύπνο, την ίδια περίπου ώρα κάθε ημέρα.
- Στόχος: Γλυκόζη νηστείας το επόμενο πρωί 80-130 mg/dL (μπορεί εξατομικευμένα να τροποποιηθεί ανάλογα με την ηλικία και τα συμπαρομαρτούντα προβλήματα του ασθενούς).
Τιτλοποίηση δόσης
- Έλεγχος γλυκόζης αίματος πριν από το πρωινό γεύμα για 3 συνεχόμενες ημέρες.
- Καταγραφή τυχόν επεισοδίων υπογλυκαιμίας (συμπτώματα με συνοδό γλυκόζη <70 mg/dL).
- Με βάση τον μέσο όρο (ΜΟ) των μετρήσεων των 3 τελευταίων πρωινών (και την εμφάνιση υπογλυκαιμίας) αναπροσαρμόζεται η δόση της ινσουλίνης ως ακολούθως: ΜΟ ≥180 mg/dL: αύξηση κατά 4 μονάδες· ΜΟ 130-180 mg/dL: αύξηση κατά 2 μονάδες· ΜΟ 80-130 mg/dL: χωρίς μεταβολή στη δόση· επεισόδιο <80 mg/dL: μείωση κατά 2-4 μονάδες.
} Επεισόδιο <80 mg/dL: Μείωση κατά 2-4 μονάδες. Όσον αφορά στην τεχνική της ένεσης της ινσουλίνης, τα
Τα επτά βήματα για τη σωστή τεχνική ένεσης ινσουλίνης με πένα.
- Την πένα ινσουλίνης που χρησιμοποιούμε τη διατηρούμε εκτός ψυγείου σε θερμοκρασία δωματίου.
- Τις πένες ινσουλίνης που δεν έχουμε χρησιμοποιήσει, τις αποθηκεύουμε στο ψυγείο (όχι στην πόρτα του ψυγείου που ανοιγοκλείνει και αλλάζει η θερμοκρασία).
- Όταν πρόκειται να χρησιμοποιήσουμε για πρώτη φορά μια πένα, τη βγάζουμε από το ψυγείο 1-2 ώρες πριν από την ώρα της ένεσης, έτσι ώστε να ξεπαγώσει και να έρθει σε θερμοκρασία δωματίου (η παγωμένη ινσουλίνη αφενός πονάει λίγο περισσότερο, αφετέρου δε δρα τόσο καλά).
- Αφαιρούμε την ταινία που καλύπτει τη βελόνα και τη βιδώνουμε ευθεία στην πένα. Αν δε βιδώσουμε τη βελόνα ευθεία πάνω στην πένα, ενδέχεται να στραβώσει και να μη χορηγηθεί σωστά η ινσουλίνη.
- Αφαιρούμε και τα δύο καπάκια από τη βελόνα, στρίβουμε τον επιλογέα δόσης στις 2 μονάδες και πιέζουμε το έμβολο στον αέρα (ενώ η πένα είναι στραμμένη με τη βελόνα προς τα πάνω), ώστε να αφαιρεθούν οι τυχόν υπάρχουσες στην πένα φυσαλίδες αέρα. Αν δεν αφαιρεθούν οι φυσαλίδες αέρα που υπάρχουν στην πένα, ενδεχομένως να μη χορηγηθεί σωστά η επιλεγμένη δόση ινσουλίνης.
- Αν χρησιμοποιούμε μείγμα ινσουλίνης, πριν από την ένεση ανακινούμε την πένα δεξιά-αριστερά περίπου 5 φορές, με σταθερή ταχύτητα προς κάθε φορά, έτσι ώστε το διάλυμα μέσα στην πένα να γίνει ομοιόμορφα θολό. Αν η πένα δεν ανακινείται με τον σωστό τρόπο μπορεί να οδηγήσει σε χορήγηση διαφορετικής δόσης ινσουλίνης κάθε φορά.
- Στρίβουμε τον επιλογέα δόσης ώστε να φανεί στο παραθυράκι ο αριθμός των μονάδων που σκοπεύουμε να κάνουμε. Η δόση φαίνεται μέσα στο παραθυράκι.
- Η ένεση γίνεται είτε στην κοιλιακή χώρα, μακριά από τον ομφαλό (προσοχή εντός 2-3 δακτύλων γύρω από τον ομφαλό δεν κάνουμε ένεση) είτε στον μηρό (στο έξω ημιμόριο) είτε στον βραχίονα, σε διαφορετικό σημείο κάθε φορά. Αν η ένεση γίνεται διαρκώς στο ίδιο σημείο, μπορεί να δημιουργηθεί λιποδυστροφία και διαταραχή της απορρόφησης της ινσουλίνης.
- Κρατάμε την πένα σταθερή μέσα στη γροθιά μας και βάζουμε τη βελόνα κάθετα στο σώμα, πιέζοντας το έμβολο με τον αντίχειρα. Έτσι, η έγχυση του φαρμάκου θα γίνει στο σωστό σημείο, δηλαδή στον υποδόριο ιστό.
- Πιέζουμε το έμβολο προς τα μέσα μέχρι να γυρίσει ο αριθμός στο παραθυράκι στο μηδέν.
- Αφού μπει όλο το φάρμακο στο σώμα, όταν δηλαδή η ένδειξη στο παράθυρο δόσης επιστρέψει στο μηδέν, αρχίζουμε να μετράμε αργά μέχρι το 10 και μετά αφαιρούμε την πένα από το σημείο της ένεσης. Αν αφαιρέσουμε την πένα από το σημείο της ένεσης αμέσως μόλις η ένδειξη στο παράθυρο δόσης επιστρέψει στο μηδέν, τότε μέρος της δόσης ενδέχεται να χυθεί στον αέρα. Άρα, θα έχουμε κάνει μικρότερη δόση.
- Βάζουμε το μεγάλο καπάκι στη βελόνα. Ξεβιδώνουμε τη βελόνα και την πετάμε σε ασφαλές δοχείο. Στη συνέχεια κλείνουμε την πένα με το καπάκι της και τη διατηρούμε σε θερμοκρασία δωματίου (όχι στο ψυγείο).
- Οι βελόνες ινσουλίνης είναι αυστηρά μίας χρήσης. Αν χρησιμοποιούμε πολλές φορές το ίδιο βελονάκι, η μύτη μπορεί να λυγίσει και να λάβει τη μορφή άγκιστρου. Επίσης, ενδέχεται να βουλώσει λόγω κρυσταλλοποίησης της ινσουλίνης.
μπορεί να λυγίσει και να λάβει τη μορφή άγκιστρου. Επίσης, ενδέχεται να βουλώσει λόγω κρυσταλλοποίησης της ινσουλίνης. Στον ιστότοπο της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας (www.ede.gr) υπάρχουν δωρεάν εκπαιδευτικά video «για το κοινό», με επίδειξη της τεχνικής χρήσης της πένας χορήγησης ινσουλίνης, καθώς και της αυτομέτρησης σακχάρου. Είναι πολύ σημαντικό επίσης ο θεράπων ιατρός να κατευθύνει τους ασθενείς να χορηγούν τη γευματική ινσουλίνη πάντα πριν από το γεύμα (συνήθως 15-20 min πριν από την έναρξη του γεύματος) και όχι με την έναρξη ή –ακόμη χειρότερα– μετά την περάτωση του γεύματος, γιατί η μεταγευματική υπεργλυκαιμία θα είναι πιο ήπια με την προγευματική χορήγηση της ινσουλίνης. Εννοείται ότι σε περίπτωση υπογλυκαιμίας δε θα γίνει η χορήγηση της ινσουλίνης προγευματικά. Η μέγιστη βιολογική δράση της ινσουλίνης είναι σε 30-60 min, και αν γίνει η χορήγησή
της πολύ κοντά στο γεύμα, δε θα έχει το προσδοκώμενο αποτέλεσμα όσον αφορά στη μεταγευματική ρύθμιση του σακχάρου. Ακόμη ένα λάθος που συναντάται ενίοτε στην κλινική πράξη είναι η ταυτόχρονη χρήση DPP-4 αναστολέων και GLP-1 αγωνιστών στον ίδιο ασθενή. Τα εν λόγω φάρμα-
κα ανήκουν στην ίδια γενική κατηγορία των ινκρετινών, και η ταυτόχρονη χορήγησή τους δεν έχει νόημα και δε συνιστάται. Πολλές φορές, επίσης, οι θεράποντες ιατροί, κατά τη διάρκεια διενέργειας καμπύλης σακχάρου, παραγγέλλουν και επίπεδα ινσουλίνης μαζί με τις μετρήσεις γλυκόζης του αίματος. Σε παχύσαρκους ιδίως ασθενείς, συχνά διαπιστώνονται αυξημένες συγκεντρώσεις ινσουλίνης, οι οποίες είναι αντιδραστικές στην αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη που έχουν τα άτομα αυτά. Είναι λάθος να θεραπεύεται η αντίσταση στην ινσουλίνη με φάρμακα, όταν τα σάκχαρα του αίματος είναι φυσιολογικά (χορηγούνται ενίοτε μετφορμίνη, γλιταζόνες ή GLP-1 αγωνιστές για «θεραπεία της υπερινσουλιναιμίας»), χωρίς να υπάρχει καμιά απολύτως ένδειξη οφέλους και χωρίς να υπάρχει έγκριση από τις ρυθμιστικές αρχές για τέτοια χρήση. Τα άτομα αυτά χρειάζονται οδηγίες για απώλεια βάρους με τροποποίηση του τρόπου ζωής (απώλεια βάρους γονίδιο
με σωστή διατροφή και αύξηση της σωματικής τους δραστηριότητας) και όχι φαρμακευτική αγωγή (η οποία αφενός είναι συχνά ακριβή, αφετέρου ενέχει κινδύνους Στην εφαρμογή της θεραπευτικής αγωγής σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 γίνονται συχνά λάθη που αφορούν είτε στον τρόπο χορήγησης της μετφορμίνης είτε των φαρμάκων που είναι αναστολείς των μεταφορέων της γλυκόζης, αλλά και στον τρόπο χορήγησης της ιν-
Συμπτώματα διαβητικής κετοξέωσης: δίψα, συχνή ούρηση, στεγνό στόμα, ξηρά χείλη και υψηλές τιμές κετόνης και γλυκόζης στο αίμα.
ανεπιθύμητων ενεργειών, χωρίς ενδείξεις οφέλους). Η αντίσταση στην ινσουλίνη δεν είναι νόσος, είναι αντιδραστική στην ύπαρξη της παχυσαρκίας. Αλλά και η σωστή διάγνωση του τύπου του διαβήτη υπόκειται ενίοτε σε λανθασμένη εκτίμηση, με αποτέλεσμα να διαλάθει ο σωστός τύπος του διαβήτη και κατά συνέπεια η σωστή αντιμετώπιση (Πίνακας 2). Τα πλέον συχνά λάθη αφορούν στη διάκριση ανάμεσα σε ΣΔτ1, ΣΔτ2, MODY (Maturity Onset Diabetes in the Youth, διαβήτης ωριμότητας σε νεαρά άτομα) και διαβήτη τύπου LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης σε ενήλικες). Είναι απαραίτητη η σωστή ενημέρωση των θεραπόντων ιατρών για τα
ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε τύπου διαβήτη, που θα οδηγήσει ενίοτε στη διενέργεια των κατάλληλων εξετάσεων για τη σωστή διάγνωση (π.χ. αντιπαγκρεατικά αντισώματα για τον ΣΔτ1 και τον LADA, γονιδιακό έλεγχο για τον MODY κ.λπ.). Συμπερασματικά, είναι πολύ σημαντικό οι ιατροί που έχουν ενασχόληση με τον ΣΔ (παθολόγοι, ενδοκρινολόγοι, γενικοί ιατροί) να ενημερώνονται διαρκώς και να εμπλουτίζουν τις γνώσεις τους. Επιπλέον, πρέπει να αφιερώνουν χρόνο στους διαβητικούς ασθενείς και να παρέχουν σωστές οδηγίες για την αντιδιαβητική αγωγή, οι οποίες πρέπει
Βιβλιογραφία
1. Makrilakis K, Papachristoforou E. Common mistakes concerning
diabetes management in daily clinical practice. Prim Care
Diabetes 2024, 18:S1751-9918(24)00190-6.
2. Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur
NM et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes,
2022. A consensus report by the American Diabetes Association
(ADA) and the European Association for the Study of Diabetes
(EASD). Diabetes Care 2022, 45:2753-2786.
3. Tuomi T, Santoro N, Caprio S, Cai M, Weng J, Groop L. The many
faces of diabetes: A disease with increasing heterogeneity.
Lancet 2014, 383:1084-1094.
4. Leslie RD, Ma RCW, Franks PW, Nadeau KJ, Pearson ER, Redondo
MJ. Understanding diabetes heterogeneity: Key steps towards
precision medicine in diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol
2023, 11:848-860.
5. Rena G, Hardie DG, Pearson ER. The mechanisms of action of
metformin. Diabetologia 2017, 60:1577-1585.
6. Hirsch LJ, Strauss KW. The injection technique factor: What
you don’t know or teach can make a difference. Clin Diabetes
2019, 37:227-233.
7. Kalra S, Pathan F, Kshanti IAM, Bay NQ, Nagase T, Oliveria T et
al. Optimising insulin injection techniques to improve diabetes
outcomes. Diabetes Ther 2023, 14:1785-1799.
8. Frid AH, Kreugel G, Grassi G, Halimi S, Hicks D, Hirsch LJ et al.
New insulin delivery recommendations. Mayo Clin Proc 2016,
91:1231-1255.
9. Mader JK, Fornengo R, Hassoun A, Heinemann L, Kulzer B,
Monica M et al. Relationship between lipohypertrophy, glycemic
control, and insulin dosing: A systematic meta-analysis. Diabetes
Technol Ther 2024, 26:351-362.
10. Bahendeka S, Kaushik R, Swai AB, Otieno F, Bajaj S, Kalra S
et al. EADSG guidelines: Insulin storage and optimisation of
injection technique in diabetes management. Diabetes Ther
2019, 10:341-366.
11. Leslie RDG, Williams R, Pozzilli P. Clinical review: Type 1 diabetes
and latent autoimmune diabetes in adults: One end of the
rainbow. J Clin Endocrinol Metab 2006, 91:1654-1659.
12. Skoczek D, Dulak J, Kachamakova-Trojanowska N. Maturity
o nset diabetes of the young – new approaches for disease
modelling. Int J Mol Sci 2021, 22:7553.
