Τι νεότερο στη θεραπεία των διαβητικών ελκών;
Κάθε χρόνο γίνονται δεκάδες ακρωτηριασμοί στα πόδια των ανθρώπων με διαβήτη. Ένας ακρωτηριασμός μπορεί να σημαίνει έναν δεύτερο ακρωτηριασμό μέσα σε ένα χρόνο. Υπολογίζεται ότι διαβητικό έλκος μπορεί να εμφανιστεί στο 15% των ατόμων με διαβήτη. Οι ακρωτηριασμοί υπολογίζονται στο 12-24% των ατόμων με διαβητικό έλκος. Όμως, μπορούμε να προλάβουμε το διαβητικό πόδι και το διαβητικό έλκος. Μπορούμε να προλάβουμε το 85% των ακρωτηριασμών στα άτομα με διαβήτη. Τα πόδια των ατόμων με διαβήτη πρέπει να εξετάζονται από τον ιατρό τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο. Η διαβητική νευροπάθεια και η αγγειοπάθεια, χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη, μπορούν να διαγνωστούν και να δοθούν κατάλληλες οδηγίες σχετικά με την πρόληψη της δημιουργίας ελκών στα πόδια, παράλληλα με τη ρύθμιση του σακχάρου, της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερίνης, καθώς και τη διακοπή του καπνίσματος. Ειδικότερα, άτομα με διαβήτη πρέπει να εξετάζουν καθημερινά τα πόδια τους για τυχόν μικρές πληγές ή οίδημα, να τα πλένουν και να τα στεγνώνουν με προσοχή, ιδίως ανάμεσα στα δάκτυλα, να αποφεύγουν το καυτό νερό, να αντιμετωπίζουν την ξηροδερμία με ειδικές κρέμες και να απευθύνονται σε ειδικούς για να αφαιρούν τους κάλους. Ακόμη, τα άτομα με νευροπάθεια να μην κόβουν βαθιά τα νύχια τους, να αποφεύγουν να βαδίζουν με γυμνά πόδια και να χρησιμοποιούν κατάλληλα υποδήματα. Αναλυτικές οδηγίες για την πρόληψη υπάρχουν στη σελίδα της Ελληνικής Διαβητολογικής Εταιρείας.
Τα έλκη στα πόδια των ατόμων με διαβήτη παραμένουν, παρά τις προόδους της Ιατρικής, ένα σημαντικό πρόβλημα. Πολλά νοσοκομεία διατηρούν εξωτερικά ιατρεία αποκλειστικά για τη συγκεκριμένη επιπλοκή του σακχαρώδους διαβήτη και πολλοί ασθενείς με διαβητικό πόδι χρειάζονται νοσηλεία. Επιστημονικές εταιρείες δημιουργούνται που οργανώνουν εκπαιδευτικά σεμινάρια και διεθνή συνέδρια, ενώ το διαβητικό πόδι παραμένει συνεχώς στην επικαιρότητα. Η ποιότητα ζωής των πασχόντων αλλά και η οικονομική παράμετρος συνιστά μόνιμο θέμα επιστημονικών συζητήσεων και δημοσιεύσεων στον ιατρικό τύπο. Οι προκλήσεις για τους λειτουργούς υγείας περιλαμβάνουν την αποφόρτιση της περιοχής του έλκους, την αντιμετώπιση του πόνου, της λοίμωξης, την αντιμετώπιση του ασθενούς την αντιμετώπιση του ασθενούς τόσο κατά την παραμονή του στο νοσοκομείο για την επέμβαση του ακρωτηριασμού όσο και ενώ είναι εξωτερικός ασθενής δηλαδή δεν νοσηλεύεται αλλά χρειάζεται να βαδίζει. Συχνά απαιατείταιι να αντιμετωπισθούν ταυτόχρονα πολλά από αυτά τα προβλήματα. Οι ιστορικές ανασκοπήσεις αναφέρουν ότι οι τρεις κεφαλαιώδεις οδηγίες για τη θεραπεία των διαβητικών ελκών που ορίστηκαν ήδη από τα τέλη του 19ου αιώνα, ισχύουν και σήμερα: βαθύς καθαρισμός από τις υπερκερατώσεις και τους νεκρούς ιστούς, αποφόρτιση της πληγής και εκπαίδευση των πασχόντων στη φροντίδα των ποδιών και στο κατάλληλο υπόδημα. Οδηγίες για την αντιμετώπιση των ελκών εκδόθηκαν από την Αμερικανική Εταιρεία Λοιμώξεων (Infectious Diseases Society of America, IDSA) για πρώτη φορά το 2004 και ενημερώνονται τακτικά. Εκτός από τις τρεις προαναφερθείσες οδηγίες, oι υπόλοιπες συστάσεις αφορούν στη χρήση επιθεμάτων, στη χρήση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει λοίμωξη, στη συντηρητική ή στη χειρουργική αντιμετώπιση της οστεομυελίτιδας και στην αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος σε πόδια με διαβητική αγγειοπάθεια. Η διεπιστημονική συνεργασία πολλών ειδικοτήτων θεωρείται επίσης απαραίτητη. Άλλες τεχνικές, όπως η αντλία κενού, η χρήση θαλάμων υπερβαρικού οξυγόνου, η τοπική εφαρμογή παραγόντων του αίματος και οι μεταμοσχεύσεις κυττάρων ή άλλων στοιχείων του δέρματος, εφαρμόζονται ήδη από αρκετά χρόνια διεθνώς, χωρίς όμως να υπάρχουν πάντοτε απόλυτα αποφασιστικά συμπεράσματα που να εντάσσουν αυτές τις πρακτικές στις κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία των διαβητικών ελκών. Άλλες τεχνικές αναφέρονται επίσης σε μελέτες με πολύ λίγους ασθενείς, όπως η εφαρμογή προνυμφών εντόμων (παραδοσιακή τεχνική στο Ηνωμένο Βασίλειο), η ηλεκτρομαγνητική διέγερση, η τοπική εφαρμογή εμβιομηχανικά παραγόμενου δέρματος και η χρήση υπερήχων. Είναι κατανοητό ότι η διεξαγωγή μεγάλων κλινικών ερευνητικών μελετών με ομάδες ασθενών για σύγκριση των αποτελεσμάτων δεν είναι εύκολη στο αντικείμενο αυτό ούτε πάντοτε οικονομικά εφικτή.
Η ρύθμιση του σακχάρου αίματος, της αρτηριακής πίεσης, της χοληστερόλης, η διακοπή του καπνίσματος και η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση της διαβητικής νευροπάθειας και αγγειοπάθειας είναι ουσιώδους σημασίας για την πρόληψη της δημιουργίας των διαβητικών ελκών σε άτομα με σακχαρώδη διαβήτη.
Νεότερες εφαρμογές στη θεραπεία του διαβητικού έλκους
Αυξητικοί παράγοντες
είναι ουσίες που παράγονται φυσιολογικά από διάφορα κύτταρα του σώματος και συμβάλλουν στον πολλαπλασιασμό ή στην ωρίμανση των κυττάρων του δέρματος. Ενδεικτικά αναφέρουμε τον «αυξητικό παράγοντα που προέρχεται από τα αιμοπετάλια» (platelet-derived growth factor, PDGF ή Becaplermin), ο οποίος χρησιμοποιείται με τη μορφή γέλης (gel) με το εμπορικό όνομα Regranex (δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα). Τα αιμοπετάλια, που είναι τμήματα κυττάρων του αίματος υπεύθυνα και για την πήξη του αίματος σε τραυματισμούς, παράγουν και άλλους παράγοντες. Για τη θεραπεία των διαβητικών ελκών χρησιμοποιείται πλάσμα εμπλουτισμένο με αιμοπετάλια που λαμβάνεται από το αίμα του ίδιου του ασθενούς με ειδικές τεχνικές φυγοκέντρησης. Άλλη ουσία που χρησιμοποιείται είναι ο αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας Α (vascular endothelial growth factor Α, VEGF), που εκκρίνεται από διάφορα κύτταρα και προκαλεί τη δημιουργία νέων αγγείων. Υπάρχει ανασυνδυασμένος στο φαρμακευτικό προϊόν Telbermin για τοπική χρήση. Άλλοι αυξητικοί παράγοντες, οι οποίοι έχουν δοκιμαστεί σε μικρές ερευνητικές εργασίες είναι ο ανθρώπινος αυξητικός παράγοντας της επιδερμίδας (human epidermal growth factor, hEGF) που συμβάλλει στην ωρίμανση νέων
Αν και σήμερα υπάρχουν διάφορες νέες θεραπείες για την αντιμετώπιση του διαβητικού έλκους, όπως αυξητικοί παράγοντες, μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων, χρήση βιολογικών παραγόντων και υλικών, χρήση υπερβαρικού οξυγόνου, χρήση ειδικών πελμάτων και υποδημάτων, δε θα πρέπει να λησμονούμε ότι η έγκαιρη αναγνώριση της εμφάνισης ενός έλκους με την καθημερινή επισκόπηση των άκρων και η έγκαιρη αναζήτηση θεραπευτικής αντιμετώπισης από τους ειδικούς είναι πολύ σημαντική και καθοριστική για την εξέλιξη και το μέλλον αυτού του έλκους.
επιθηλιακών κυττάρων και ο αυξητικός παράγοντας των ινοβλαστών (fibroblast growth factor, FGF), ο οποίος συμβάλλει στην παραγωγή κολλαγόνου. Πειραματικά έχουν δοκιμαστεί επίσης ο ινσουλινόμορφος αυξητικός παράγοντας (insulin-like growth factor, IGF) και ο μετατρεπτικός αυξητικός παράγοντας β (transforming growth factor, TGF-β).
Αντιδιαβητικά φάρμακα
Υπάρχουν μελέτες που δείχνουν σημαντική βελτίωση των διαβητικών ελκών με τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στις κλασικές αντιδιαβητικές θεραπείες. Η ινσουλίνη σε ενδοφλέβια χορήγηση σε δόσεις ή σε συνεχή ενδοφλέβια χορήγηση ή ακόμη και σε ενέσεις μέσα στο έλκος φαίνεται ότι έχει κάποια αποτελεσματικότητα μέσω της αναβολικής της δράσης και της δημιουργίας νέων αγγείων και κοκκίωσης. Σε μια μελέτη αναφέρεται ωφέλιμη δράση της εξενδίνης-4, μητρικής ουσίας των GLP-1 αγωνιστών, σε τοπική χρήση στα διαβητικά έλκη. Αρκετές δημοσιεύσεις επίσης υποστηρίζουν ωφέλιμη δράση των αναστολέων DPP-4 (βιλδαγλιπτίνης, λιναγλιπτίνης, σαξαγλιπτίνης), κυρίως σε έλκη σε πειραματικά μοντέλα (πειραματόζωα). Αυτή η δράση εξηγείται με την αύξηση του παράγοντα VEGF (που αναφέρουμε πιο πάνω) και την αυξημένη κοκκίωση στην πληγή, η οποία παρατηρείται όταν χρησιμοποιούνται τα συγκεκριμένα φάρμακα.
Μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων (προγονικών μορφών κυττάρων του δέρματος)
Σε μικρές μελέτες σε πειραματόζωα έχει δειχθεί ότι η μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων από κύτταρα του λιπώδους ιστού (adipose-derived stem cells, ADSC), προγονικών ενδοθηλιακών κυττάρων (endothelial progenitor cells, EPC)
ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ και μεσεγχυματικών βλαστοκυττάρων (mesenchymal stem cells), δηλαδή άωρων μορφών κυττάρων που μπορούν να εξελιχθούν σε διαφορετικούς ιστούς, πιθανόν να επιταχύνει την επούλωση διαβητικών ελκών. Βλαστοκύτταρα του ίδιου του ασθενούς, που λαμβάνονται από επεξεργασία δειγμάτων του δέρματός του, αυτο-μεταμοσχεύονται στο διαβητικό έλκος μετά από επεξεργασία και τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά. Οι μελέτες είναι μικρές. Η εν λόγω μέθοδος εφαρμόζεται και στην Ελλάδα. Τοπικές ενέσεις του «παράγοντα που διεγείρει τον σχηματισμό αποικιών κοκκιοκυττάρων και μακροφάγων» (granulocyte-macrophage colony stimulating factor, GMCSF) σε μελέτες διαβητικών ελκών σε ανθρώπους έχει βρεθεί ότι βοηθούν την επούλωση, αλλά ότι μειώνουν και τον πόνο.
Έλκη στο πέλμα του ποδιού Έλκος στην εσωτερική επιφάνεια του ποδιού
Άλλοι βιολογικοί παράγοντες
Στρώμα/εσχάρα από αμινοξέα (arginine-glycine-aspartic acid peptide matrix) χωρίς κύτταρα έχει μεταμοσχευτεί στα διαβητικά έλκη σε ανθρώπους με πολύ καλά αποτελέσματα. Η εσχάρα βοηθά να εγκατασταθούν νέα κύτταρα του δέρματος και να επιταχυνθεί η επούλωση. Επίσης, έχει χρησιμοποιηθεί ένα βιολογικό υλικό οξειδωμένης κυτταρίνης/κολλαγόνου που φαίνεται ότι προστατεύει από τη διασπορά μικροβίων και από την καταστροφή του νέου δέρματος από διάφορους παράγοντες της πληγής. Ανθρώπινη αμνιακή μεμβράνη από την οποία έχουν αφαιρεθεί τα κύτταρα, βοηθά την εγκατάσταση νέων κυττάρων και φαίνεται ότι επιταχύνει την επούλωση. Όλες αυτές οι τεχνικές αφορούν σε μικρές μελέτες με πολύ καλά αποτελέσματα σε ανθρώπους, αλλά δεν έχουν ευρεία εφαρμογή.
- Βιολογικά υλικά που εφαρμόζονται με τη μορφή γέλης
- Αλγινικό: Είναι υλικό που παράγεται από τα φύκια και κυκλοφορεί ήδη ως επίθεμα. Ως γέλη (gel) εφαρμόζεται σε πειραματικά μοντέλα (επίμυες) και αναστέλλει τη φλεγμονή, ενώ προάγει την αναγέννηση του κατεστραμμένου ιστού.
- Χιτοζάνη (Chitosan): Είναι παράγωγο της χητίνης (ή χιτίνης), συστατικού του εξωσκελετού των οστρακοειδών. Έχει αντιμικροβιακές και επουλωτικές ιδιότητες. Υπάρχει μόνο μία δημοσίευση σε 8 ασθενείς με διαβητικό έλκος, με καλά αποτελέσματα.
- Υαλουρονικό οξύ: Είναι πρωτεΐνη με επουλωτικές δυνατότητες. Κυκλοφορεί ως θεραπεία στοματικών ελκών. Έχει χρησιμοποιηθεί σε πειραματόζωα για τη θεραπεία διαβητικών ελκών με επιτυχία.
- Κολλαγόνο: Έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία στα διαβητικά έλκη σε πειραματόζωα ως βάση για την εγκατάσταση νέων κυττάρων σχετικά με την επούλωση των πληγών. Συνθετικές επουλωτικές ουσίες με τη μορφή γέλης, όπως το Pluronic F127® και τα τζελ αμφιπολικών ή διπολικών ιόντων (Zwitterionic gels) έχουν αποτελέσματα μόνο σε μελέτες πειραματόζωων.
- Υδρογέλες – πολυπεπτίδια: Το φαρμακευτικό προϊόν με την εμπορική ονομασία Vulnamin® έχει εφαρμοστεί σε ασθενείς με έλκη κάτω άκρων με καλά αποτελέσματα. Δρα όπως το κολλαγόνο, ως εσχάρα για την εγκατάσταση νέων κυττάρων.
- Θειική ηπαράνη: Το φαρμακευτικό προϊόν με την εμπορική ονομασία Cacipliq20®. Διεγείρει την εγκατάσταση νέων κυττάρων στο έλκος. Απαιτεί καλό χειρουργικό καθαρισμό της πληγής και αποτελεσματική αποφόρτιση
Βιβλιογραφία
1. Adeghate J, Nurulain S, Tekes K, Feher E, Kalász H, Adeghate E.
Novel biological therapies for the treatment of diabetic foot
ulcers. Expert Opin Biol Ther 2017, 17:979-987.
2. Naves CClM. The diabetic foot: A historical overview and gaps
in current treatment. Adv Wound Care (New Rochelle) 2016,
5:191–197.
3. Bardill JR, laughter MR, Stager M, liechty KW, Krebs MD, Zgheib
C. Topical gel-based biomaterials for the treatment of diabetic
foot ulcers. Acta Biomater 2022, 138:73–91.
