Νεότερα θεραπευτικά σχήματα στην αντιμετώπιση του ΣΔ1 σε παιδιά
Συμπληρώνοντας 100 χρόνια από την ανακάλυψη της ινσουλίνης (1921), είναι εντυπωσιακό να αναλογιστεί κανείς τις προόδους, σχεδόν σε ετήσια βάση, στη διαχείριση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔ1), με ορατά θετικά αποτελέσματα στον μεταβολικό έλεγχο, αλλά και στην ποιότητα ζωής των ανθρώπων με διαβήτη. Ακόμη εντυπωσιακότερα είναι όσα μας υπόσχεται το άμεσο μέλλον, καθώς ζούμε την αυγή των αυτοματοποιημένων συστημάτων χορήγησης ινσουλίνης, ή «τεχνητού παγκρέατος», όπως -παραπλανητικά ίσωςσυνηθίζεται να αποκαλείται. Έτσι, τους αμέσως επόμενους μήνες περιμένουμε το πρώτο «υβριδικό κλειστό κύκλωμα» χορήγησης ινσουλίνης στη χώρα μας, το MiniMed 780G. Τα έως τώρα συστήματα, εκτός από τη διαρκή χορήγηση υποδόριας ινσουλίνης σε μεταβαλλόμενο ρυθμό κατά τη διάρκεια της μέρας, παρείχαν τη δυνατότητα αυτόματης αναστολής χορήγησης ινσουλίνης κατά την πρόβλεψη επικείμενης υπογλυκαιμίας (Predicted Low Glucose Suspend , PLGS) ή κατά την υπογλυκαιμία (Low Glucose Suspend, LGS) και, στη συνέχεια, της αυτόματης επανέναρξης της χορήγησης με τη διόρθωση της υπογλυκαιμίας. Τα νεότερα συστήματα προχωρούν ένα βήμα παραπέρα και εστιάζουν πια στην υπεργλυκαιμία, μιας και σε αυτή οφείλονται κυρίως οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές του ΣΔ. Έτσι, η αντλία έχει τη δυνατότητα να κάνει μικροδιορθώσεις, ώστε να επαναφέρει τα επίπεδα σακχάρου στο εύρος στόχου, εκεί όπου σημειώνονται αστοχίες είτε στον βασικό ρυθμό, είτε μετά από μια προγευματική δόση. Παραμένει ωστόσο,
| Ακόμη εντυπωσιακότερα είναι όσα μας υπόσχεται το άμεσο μέλλον, καθώς ζούμε την αυγή των αυτοματοποιημένων συστημάτων χορήγησης ινσουλίνης, ή «τεχνητού παγκρέατος», όπως -παραπλανητικά ίσωςσυνηθίζεται να αποκαλείται. Έτσι, τους αμέσως επόμενους μήνες περιμένουμε το πρώτο «υβριδικό κλειστό κύκλωμα» χορήγησης ινσουλίνης στη χώρα μας, το MiniMed 780G. |
η υποχρέωση του παιδιού ή του ενήλικα να «ανακοινώσει» το γεύμα, έχοντας υπολογίσει τα ισοδύναμα που πρόκειται να καταναλωθούν, ώστε να χορηγηθεί η κατάλληλη δόση. Παράλληλα, το σύστημα διαρκώς «επανεκπαιδεύεται» με βάση τις προηγούμενες επιδόσεις του και «αυτοβελτιώνεται» όσο χρησιμοποιείται. Παραμένουν, ωστόσο, να επιλυθούν ακόμη ζητήματα αποζημίωσης από τα ασφαλιστικά ταμεία, όπως άλλωστε και στις περισσότερες ευρωπαϊκές χώρες, ώστε το σύστημα να γίνει ευρύτερα διαθέσιμο. Παρά τις ιλιγγιώδεις τεχνολογικές προόδους, στην καρδιά της θεραπευτικής αντιμετώπισης του ΣΔ παραμένει η ινσουλίνη. Τα κλασικά σχήματα, με τον προκαθορισμένο αριθμό δόσεων και τον συνδυασμό ινσουλινών ενδιάμεσης και κρυσταλλικής ινσουλίνης ή και των έτοιμων μιγμάτων, έχουν δώσει πια τη θέση τους στα εντατικοποιημένα σχήματα πολλαπλών ενέσεων (Multiple Daily Injections, MDI). Τα σχήματα αυτά αποτελούνται από μια βασική ινσουλίνη, η οποία χορηγείται μία και, σπανιότερα, δύο φορές ημερησίως, και περισσότερες δόσεις ταχείας δράσεις ινσουλινών που χορηγούνται είτε προγευματικά (γευματικές δόσεις) ή ως διορθώσεις υπεργλυκαιμίας που δε σχετίζονται με τα γεύματα (διορθωτικές δόσεις).
Ως βασική ινσουλίνη, χρησιμοποιούνται τα ανάλογα βραδείας δράσης, κυρίως η ινσουλίνη glargine (Lantus), η ινσουλίνη detemir (Levemir) και πιο πρόσφατα, τo ανάλογο υπερβραδείας δράσης degludec (Tresiba). Οι δύο πρώτες έχουν έγκριση χρήσης σε παιδιά >2 ετών, ενώ η degludec σε ηλικίες >1 έτους. Σκοπός των ινσουλινών αυτών είναι η κάλυψη των βασικών μεταβολικών αναγκών και η διατήρηση φυσιολογικών επιπέδων σακχάρου μεταξύ των γευμάτων και κατά τις περιόδους νηστείας και ύπνου. Η νεότερη ινσουλίνη degludec, με μεγαλύτερη διάρκεια δράσης από τις δύο πρώτες (έως και 42 ώρες δράσης) και ένα περισσότερο σταθερό προφίλ δράσης, φαίνεται να πλεονεκτεί ως προς την πρόληψη των νυχτερινών υπογλυκαιμιών. Ωστόσο, η δόση της προσαρμόζεται δύσκολα στις ταχείες μεταβολές των αναγκών (π.χ. σε
ασθένεια ή μετά από έντονη άσκηση), καθώς, τόσο οι προς τα πάνω όσο και οι προς τα κάτω μεταβολές της δόσης δε γίνονται κλινικά αντιληπτές παρά μετά από 2-3 ημέρες. Μια ακόμη ινσουλίνη υπερβραδείας δράσης, η glargine 300 IU/ ml, έχει λάβει έγκριση για τη θεραπεία παιδιών ≥ 6 ετών με ΣΔ1. Η τυχαιοποιημένη μελέτη EDITION JUNIOR, η οποία δημοσιεύτηκε φέτος, επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της σε σχέση με την κλασική glargine 100 IU/ml. Παράλληλα, έχει κυκλοφορήσει στη χώρα μας η βιοομοιοειδής (biosimilar) ινσουλίνη της glargine. Τα βιο-ομοειδή φάρμακα πλεονεκτούν κυρίως ως προς τη χαμηλότερη τιμή τους σε σχέση με τα πρωτότυπα και αναμένεται να κερδίσουν χώρο στην αγορά φαρμάκων. Για τις γευματικές και τις διορθωτικές δόσεις χρησιμοποι-
ούνται τα γνωστά μας πλέον ανάλογα ταχείας δράσης και σπανιότερα η κρυσταλλική ινσουλίνη. Η κρυσταλλική ινσουλίνη (Actrapid και Humulin Regular), λόγω της μεγαλύτερης διάρκειας δράσης της, επιλέγεται για να καλύψει ένα κύριο γεύμα και ένα snack, εκεί που δεν είναι εύκολη η χορήγηση δύο διαφορετικών ενέσεων ανάλογου υπερταχείας δράσης ή σε πλούσια γεύματα που θα αργήσουν να απορροφηθούν. Η χρήση της ωστόσο προϋποθέτει να έχουν προϋπολογιστεί τα ισοδύναμα και των δύο γευμάτων και δεν επιτρέπει τις διορθώσεις όταν οι ενδιάμεσες τιμές σακχάρου (π.χ. πριν το δεκατιανό) είναι υψηλές. Αντίθετα, τα ανάλογα ταχείας δράσης (Lyspro, Aspart, Glulisine) έχουν διάρκεια δράσης 2-3 ώρες, χορηγούνται ιδανικά 10-15 min. πριν από κάθε γεύμα και μπορούν να δοθούν και μόνο ως διορθωτικές δόσεις. Προσοχή πρέπει να δίνεται ώστε να μη χορηγούνται σε μικρότερα μεσοδιαστήματα από τις 2-3 ώρες. Η ανάγκη για ταχύτερη απορρόφηση της ινσουλίνης, ώστε να αποφεύγονται οι ταχείες, απότομες αυξήσεις του σακχάρου αμέσως μετά το γεύμα, οδήγησε στην ανάπτυξη της ταχύτερης aspart (Fiasp), η οποία έχει λάβει έγκριση για παιδιά ≥ 1 έτους. H Fiasp χρησιμοποιεί τη νικοτιναμίδη ως έκδοχο και την L-αργινίνη για την αύξηση της σταθερότητάς της. Αν και η υπερταχεία ινσουλίνη αναμενόταν να προσφέρει πλεονεκτήματα σε σχέση με τα παλαιότερα ανάλογα κατά τη χρήση της στην αντλία ινσουλίνης, η μελέτη Onset 5 επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια, όχι όμως και την υπεροχή της. Παράλληλα, βρίσκεται υπό μελέτη η υπερταχεία Lyspro (LY900014), η οποία χρησιμοποιεί το treprostinil για την πρόκληση αγγειοδιαστολής και το κιτρικό ως έκδοχο. Σημαντικές εξελίξεις αναμένονται από τις λεγόμενες «έξυπνες ινσουλίνες» (συστήματα ινσουλίνης που ανταποκρίνονται στη γλυκόζη [GRI]). Η ιδέα πίσω από αυτά τα συστήματα, βασίζεται στην παροχή ινσουλίνης που ρυθμίζεται από έναν ενδογενή ανατροφοδοτικό μηχανισμό ανίχνευσης γλυκόζης. Τα βασικά συστατικά του συστήματος αυτού είναι ένας «αισθητήρας γλυκόζης» (μια χημική ένωση της οποίας οι ιδιότητες υπόκεινται σε τροποποίηση κατά τη χημική/φυσική αλληλεπίδραση με γλυκόζη) και μια συσκευή παροχής ινσουλίνης. Τα συστήματα μπορούν γενικά να ταξινομηθούν ως αυτά (α) με βάση το πολυμερές, στα οποία η ινσουλίνη είναι ενθυλακωμένη σε ένα γλυκοευαίσθητο πολυμερικό κυστίδιο/υδρογέλη ή (β) σε αυτά όπου άμεσες αλλοιώσεις του μορίου της ινσουλίνης λαμβάνουν χώρα με την εισαγωγή
ενός ευαίσθητου στη γλυκόζη μοτίβου. Είναι σημαντικό να αναφερθεί ότι τα τελευταία χρόνια, στη φαρέτρα της φαρμακευτικής αντιμετώπισης του ΣΔ1 σε ενήλικες, έχουν προστεθεί και άλλα σκευάσματα εκτός της κλασικής ινσουλίνης. Ενδεικτικά αναφέρουμε την πραμλιτινίδη, ένα συνθετικό ανάλογο της αμυλίνης η οποία εκκρίνεται φυσιολογικά από τα β-κύτταρα μαζί με την ινσουλίνη σε απόκριση στην αύξηση του σακχάρου. Αν και φαίνεται να βελτιώνει την HbA1c, απαιτεί την επιπλέον χορήγηση 3-4 ενέσεων, γεγονός που αποθαρρύνει πολλούς ασθενείς από τη χρήση της. Επίσης, το 2014 ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) έδωσε την έγκρισή του για τη χρήση της εισπνεόμενης ινσουλίνης (Insulin human inhalation powder, IHIP) (Afrezza) σε ενήλικες με ΣΔ1. Το IHIP αποτελείται από ένα αδρανές, οργανικό έκδοχο, φουμαρύλ-δικετοπιπεραζίνη (FDKP), που ενθυλακώνει αυτόματα, σταθεροποιεί και μεταφέρει πεπτίδια με μικροσφαιρίδια διαμέτρου περίπου 2 μm κατά μήκος της επιφάνειας των βρογχιολίων και προς την κυκλοφορία. Είναι διαθέσιμη σε σκευάσματα που αντιστοιχούν σε 4, 8 και 12 IU ινσουλίνης, ενώ απαιτείται και η παράλληλη χορήγηση βασικής ινσουλίνης. Η μικρή ευελιξία των δόσεων και ο πιθανός επηρεασμός της αναπνευστικής λειτουργίας (αντενδείκνυται σε ασθενείς με άσθμα, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια [ΧΑΠ] και άλλα χρόνια αναπνευστικά νοσήματα, ενώ πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή από τους καπνιστές), δεν επιτρέπουν την ευρεία διάδοση της χρήσης της. Τα σκευάσματα αυτά δεν είναι διαθέσιμα στη χώρα μας. Τέλος, να προσθέσουμε ότι είναι πια διαθέσιμο στη χώρα μας το σκεύασμα Baqsimi, η πρώτη ρινικά χορηγούμενη γλυκαγόνη, η οποία μπορεί να παραμένει σε θερμοκρασία περιβάλλοντος (και επομένως μπορεί να την έχει μαζί του το παιδί ή ο ενήλικας με ΣΔ), ενώ δε χρειάζεται ανασύσταση, και έτσι χορηγείται πολύ πιο εύκολα στην κρίσιμη στιγμή της βαριάς υπογλυκαιμίας. Φαίνεται λοιπόν πως μια συναρπαστική νέα εποχή ανοίγεται μπροστά μας ως προς την αντιμετώπιση του ΣΔ1. Ωστόσο, για την αξιοποίηση των νέων αυτών δυνατοτήτων, παραμένει καίριας σημασίας η διαρκής εκπαίδευση τόσο των επαγγελματιών υγείας, όσο και των ανθρώπων με ΣΔ στις νέες τεχνολογίες, αλλά και στις βασικές αρχές της σωστής διαχείρισης του διαβήτη, όπως η σωστή διατροφή, η άσκηση αλλά και η ουσιαστική, συνειδητή ενασχόληση με τον ΣΔ, μέσα από την παρατήρηση, την αξιολόγηση, τη δοκιμή και τη συνεργασία με την οικογένεια και τη διαβητολογική ομάδα.
