Διατροφικές διαταραχές και σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1

Εισαγωγή

Οι διατροφικές διαταραχές (ΔΔ) χαρακτηρίζονται από «επίμονη διαταραχή της πρόσληψης τροφής ή της διατροφικής συμπεριφοράς που έχει ως αποτέλεσμα την αλλοιωμένη κατανάλωση ή την απορρόφηση των τροφίμων και μειώνει σημαντικά την υγεία και την ψυχοκοινωνική λειτουργία». Δεν υπάρχει ενιαία αιτία διατροφικής διαταραχής. Είναι ένας πολύπλοκος συνδυασμός βιολογικών, ψυχολογικών και κοινωνικοπολιτιστικών παραγόντων που συγκλίνουν και πυροδοτούν τη γενετική ευπάθεια ενός ατόμου.

Τα κοινά χαρακτηριστικά των ατόμων που πάσχουν από κάποια διατροφική διαταραχή είναι η διαταραγμένη λήψη τροφής, το ασταθές σωματικό βάρος και η υπερβολική ενασχόληση με την εικόνα του σώματος.

Οι ΔΔ επηρεάζουν τουλάχιστον το 9% του παγκόσμιου πληθυσμού, αποτελούν τις πλέον διαδεδομένες διαταραχές ψυχικής υγείας και εμφανίζουν το υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας μεταξύ όλων των ψυχιατρικών διαταραχών. Εικάζεται ότι επηρεάζουν περίπου το 2-4% του πληθυσμού σε κάποιο σημείο κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Η έναρξη των περισσότερων ΔΔ είναι τυπικά στην εφηβεία ή στην πρώιμη ενήλικη ζωή, με μέση ηλικία έναρξης τα 18-22 έτη. Οι γυναίκες εμφανίζουν υψηλότερη συχνότητα ΔΔ σε σύγκριση με τους άνδρες.

Ταξινόμηση διατροφικών διαταραχών

Σύμφωνα με το διαγνωστικό και στατιστικό εγχειρίδιο των ψυχικών διαταραχών της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Εταιρείας (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5), οι ΔΔ ταξινομούνται σε πέντε κατηγορίες: Νευρική ανορεξία (anorexia nervosa), νευρική βουλιμία (bulimia nervosa), αδηφαγική διαταραχή ή υπερφαγία (binge eating), διαταραχή αποφυγής/περιοριστικής πρόσληψης τροφής (avoidant/restrictive food intake disorder, ARFID) και άλλες καθοριζόμενες ΔΔ (other specified feeding eating disorder, OSFED).

Συσχέτιση διατροφικών διαταραχών και σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1

Τη δεκαετία του 1980 δημοσιεύτηκαν για πρώτη φορά αναφορές περιπτώσεων αυτής της διπλής συνύπαρξης και συσχετίστηκαν με επιδείνωση του γλυκαιμικού ελέγχου, αυξημένα επίπεδα HbA1c, διαβητικών κετοξεώσεων, υπογλυκαιμικών επεισοδίων και αύξηση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων επιπλοκών. Γενικά, τις διαταραχές πρόσληψης τροφής στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1 (ΣΔτ1) μπορούμε να τις χωρίσουμε σε δύο κατηγορίες: τις ΔΔ και τις διαταραγμένες διατροφικές συμπεριφορές (ΔΔΣ). Οι ΔΔ είναι κλινικές οντότητες και πληρούν τα κριτήρια του Διαγνωστικoύ και Στατιστικού Εγχειρίδιου Ψυχικών Διαταραχών, DSM-5, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως. Οι ΔΔΣ είναι προβληματικές διατροφικές συμπεριφορές (περιορισμός στη λήψη τροφής, υπερφαγία, υπερβολική άσκηση, συχνές δίαιτες, καθαρτικές μέθοδοι και άλλοι τρόποι ελέγχου ή απώλειας σωματικού βάρους), οι οποίες δεν πληρούν τα κριτήρια του Διαγνωστικoύ και Στατιστικού Εγχειρίδιου Ψυχικών Διαταραχών, DSM-5, αλλά επηρεάζουν την ψυχοσωματική υγεία των ατόμων και μπορεί να εξελιχθούν σε κλινικές οντότητες. Εμφανίζουν τα ίδια συμπτώματα με τις ΔΔ, αλλά διαφέρουν στην ένταση και στη συχνότητα. Οι ΔΔΣ, όπως ο περιορισμός στη λήψη τροφής και η σκόπιμη παράλειψη ινσουλίνης, απαντώνται συχνότερα από τις ΔΔ. Οι ΔΔΣ αφορούν περίπου στο 30-50% των κοριτσιών και στο 10-20% των αγοριών με ΣΔτ1. Οι ΔΔΣ συχνά παραμένουν αδιάγνωστες, καθώς οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες αποφεύγουν να μιλήσουν ανοικτά και οι κηδεμόνες τους δυσκολεύονται να τις αναγνωρίσουν. Η διπλή διάγνωση ΣΔτ1 και ΔΔ αναφέρεται συχνά ως «διαβουλιμία» (διαβήτης και βουλιμία) ή T1DE (type one and disordered eating), χωρίς ωστόσο να είναι ιατρικά αναγνωρισμένος όρος. Η διαβουλιμία ορίζεται ως τύπος ΔΔ κατά την οποία οι ασθενείς αποφεύγουν τη χορήγηση ινσουλίνης, με σκοπό την απώλεια βάρους ή την αποτροπή αύξησής του. Το ψυχοκοινωνικό stress της διαχείρισης του ΣΔτ1 (δυσφορία διαβήτη) διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη διαβουλιμίας. Είναι μια κατάσταση εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή του ατόμου.

Οι διατροφικές διαταραχές είναι πολύ συχνές μεταξύ κοριτσιών και αγοριών με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Συχνά παραμένουν αδιάγνωστες, καθώς οι έφηβοι και οι νεαροί ενήλικες αποφεύγουν να μιλήσουν ανοικτά και οι κηδεμόνες τους δυσκολεύονται να τις αναγνωρίσουν. Υπάρχει επιτακτική ανάγκη της έγκαιρης ανίχνευσης και της διαχείρισής τους. Η διπλή διάγνωση σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1 και διατροφικών διαταραχών αναφέρεται συχνά ως «διαβουλιμία» (διαβήτης και βουλιμία). Είναι μια κατάσταση εξαιρετικά σοβαρή και απειλητική για τη ζωή του ατόμου. Απαιτείται στενή συνεργασία της ομάδας διαβήτη με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και συνεχής και διά βίου εκπαίδευση όλης της ομάδας του διαβήτη.

Υπάρχουν τρεις παραλλαγές διαβουλιμίας:

• Η υπερφαγία με σύγχρονο περιορισμό/παράλειψη ινσουλίνης με ή χωρίς αντισταθμιστική συμπεριφορά (π.χ. αυτοπροκαλούμενος έμετος)
• Ο περιορισμός/παράλειψη ινσουλίνης με σύγχρονη μειωμένη πρόσληψη τροφίμων
• Ο περιορισμός/παράλειψη ινσουλίνης, ανεξάρτητα από την πρόσληψη τροφής.

Πιθανοί παράγοντες εμφάνισης διαβουλιμίας

Αρκετές μελέτες έχουν εντοπίσει παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης διαταραχών πρόσληψης τροφής. Σε εφήβους με ΣΔτ1 η ηλικία, το φύλο, οι διατροφικές συνήθειες, ο δείκτης μάζας σώματος, η σωματική δυσαρέσκεια, η αγχώδης προσωπικότητα και το οικογενειακό περιβάλλον φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ψυχιατρικών προβλημάτων που οδηγούν σε ΔΔ και ΔΔΣ. Σύμφωνα με τη Διεθνή Εταιρεία για τον Διαβήτη Παιδιών και Εφήβων (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD), αυτό που συνήθως θα εγείρει την υπόνοια ΔΔ ή και ΔΔΣ είναι οι συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο με την εμφάνιση διαβητικής κετοξέωσης, ανεξήγητη αύξηση της HbA1c, επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπογλυκαιμίας, τάση για ακραίες δίαιτες (π.χ. χορτοφαγία), υπερβολική ενασχόληση με τη διατροφή, υπερβολική άσκηση, ακύρωση προγραμματισμένων ραντεβού, άρνηση ζύγισης κ.λπ.

Ανίχνευση διατροφικών διαταραχών και διαταραγμένης διατροφικής συμπεριφοράς

Λαμβάνοντας υπόψη τον υψηλό επιπολασμό και τις σοβαρές συνέπειες των διαταραχών αυτών κρίνεται επιτακτική η ανάγκη της έγκαιρης ανίχνευσης και της διαχείρισής τους. Η ανίχνευση των προβληματικών διατροφικών συμπεριφορών στον ΣΔτ1 μπορεί να είναι δύσκολη, καθώς η ενασχόληση με τη διατροφή (υπολογισμός υδατανθράκων, ζύγιση τροφίμων, διατροφικές ετικέτες, περιορισμένη κατανάλωση/αποφυγή ορισμένων τροφίμων κ.λπ.), η οποία συνιστά βασικό τμήμα της καθημερινής διαχείρισης του ΣΔτ1, αποτελεί συγχρόνως και σύμπτωμα ΔΔΣ! Απαιτείται προσυμπτωματικός έλεγχος με τη χρήση ενός διαγνωστικού εργαλείου που θα είναι ειδικά σχεδιασμένο για άτομα με ΣΔτ1. Το ερωτηματολόγιο Diabetes Eating Problem Survey-Revised (DEPS-R) συνιστά το πρώτο διαγνωστικό εργαλείο ανίχνευσης ΔΔ που σχεδιάστηκε ειδικά για τον ΣΔτ1 και επικυρώθηκε σε διαφορετικές πληθυσμιακές ομάδες. Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία (American Diabetes Association, ADA) και η ISPAD συνιστούν την αξιολόγηση των ατόμων με ΣΔτ1 για διατροφικές διαταραχές, εφαρμόζοντας ερωτηματολόγια για διατροφικές διαταραχές που αρχίζουν στα 10-12 έτη.

Διαχείριση διατροφικών διαταραχών και διαταραγμένης διατροφικής συμπεριφοράς στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1

Μια πολυεπιστημονική προσέγγιση αποτελεί το πρότυπο φροντίδας για την εν λόγω δύσκολη συνύπαρξη. Απαιτείται στενή και συνεχής συνεργασία της ομάδας διαβήτη (ιατρός, διαιτολόγος, νοσηλευτής, ψυχολόγος) με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Ο ρόλος του διαιτολόγου είναι πολύ σημαντικός τόσο για τη διατροφική διαχείριση του ΣΔτ1 όσο και για την έγκαιρη ανίχνευση «προειδοποιητικών σημείων» που εγείρουν την υπόνοια ΔΔΣ ή ΔΔ, ώστε να γίνουν οι κατάλληλες παρεμβάσεις και παραπομπές με παράλληλη διατροφική υποστήριξη των ΔΔΣ ή ΔΔ, εάν χρειαστεί. Όλα αυτά πρέπει να πραγματοποιηθούν μέσα σε ένα πλαίσιο υποστήριξης, εμπιστοσύνης, επικοινωνίας, με αποφυγή επικριτικής γλώσσας και προσεκτική επιλογή λέξεων. Οι κύριοι στόχοι της διατροφικής διαχείρισης είναι:

• Διασφάλιση/αποκατάσταση διατροφικής επάρκειας, υιοθέτηση ενός διά βίου υγιεινού διατροφικού μοτίβου
• Ελαχιστοποίηση περιοριστικών διατροφικών πρακτικών
• Σταδιακή διατροφική προσέγγιση – προσοχή στην ποσοτικοποίηση υδατανθράκων – εξατομίκευση
• Κάλυψη όλων των γευμάτων με ινσουλίνη, ανάλογα με την αναλογία ινσουλίνης - υδατανθράκων.

Συμπεράσματα

Οι ΔΔΣ και οι ΔΔ είναι από τις πλέον συχνές συννοσηρότητες ψυχικής υγείας στον ΣΔτ1 (ιδιαίτερα σε εφήβους, νεαρούς ενήλικες και στο γυναικείο φύλο). Η συνύπαρξη ΔΔ και ΔΔΣ και ΣΔτ1 είναι ιδιαίτερα δυσχερής στη διαχείριση και επικίνδυνη για τη ζωή των ατόμων. Κρίνεται απαραίτητη η έγκαιρη ανίχνευσή τους με τα ειδικά σχεδιασμένα για τον ΣΔτ1 εργαλεία προσυμπτωματικού ελέγχου. Απαιτείται στενή συνεργασία της ομάδας διαβήτη με τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας και συνεχής και διά βίου εκπαίδευση όλης της ομάδας του διαβήτη.