Αυτοάνοσος Σακχαρώδης Διαβήτης στην ενήλικη ζωή

Σταυρούλα Α. Πάσχου — MD, PhD, Επίκουρη Καθηγήτρια Ενδοκρινολογίας (εκλεγμένη), Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Ο αυτοάνοσος διαβήτης είναι μια ευρεία πολυπαραγοντική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από την αυτοάνοση καταστροφή των β-κυττάρων του παγκρέατος. Αυτό οδηγεί σε ανεπάρκεια ινσουλίνης και επακόλουθη υπεργλυκαιμία. Ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1 (ΣΔτ1) είναι η πιο επιθετική μορφή αυτοάνοσου διαβήτη και, ιστορικά, έχει θεωρηθεί σε μεγάλο βαθμό ως διαταραχή των παιδιών και των εφήβων. Ωστόσο, έχει αναγνωριστεί ότι ένας αυξανόμενος αριθμός νέων περιπτώσεων αυτοάνοσου διαβήτη εμφανίζεται και κατά την ενήλικη ζωή. Ένα μικρό ποσοστό αυτών των ενήλικων περιπτώσεων έχει παρουσίαση παρόμοια με του ΣΔτ1. Υπάρχει όμως και σημαντικός αριθμός ατόμων με αρχική κλινική διάγνωση παρόμοια με αυτή του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2), που έχουν ανιχνεύσιμους δείκτες αυτοανοσίας κατά των β-κυττάρων του παγκρέατος. Τα άτομα αυτά εμφανίζουν έναν τύπο αυτοάνοσου διαβήτη, που έχει γίνει ευρέως γνωστός ως LADA (late autoimmune diabetes of adults). Έτσι, ο όρος LADA χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό μιας μορφής αυτοάνοσου διαβήτη με μεταγενέστερη μέση ηλικία διάγνωσης, βραδύτερο ποσοστό απώλειας β-κυττάρων και μεγαλύτερη περίοδο ανεξαρτησίας από τη χρήση ινσουλίνης σε σύγκριση με τον ΣΔτ1. Επιπρόσθετα, οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν προδιάθεση σε γονίδια που απαντώνται στον ΣΔτ1, όμως η γενετική συνιστώσα στον LADA είναι μικρότερη. Τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με LADA είναι μεταξύ ΣΔτ1 και ΣΔτ2, ωστόσο οι ασθενείς αυτοί είναι νεότεροι και πιο λεπτόσωμοι από εκείνους με ΣΔτ2, αλλά έχουν μεγαλύτερη ηλικία, υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος και περίμετρο μέσης από εκείνους με ΣΔτ1, συνήθως. Υπάρχει, βέβαια, μεγάλη ετερογένεια στην κλινική παρουσίαση που σχετίζεται κυρίως με τα επίπεδα αυτοαντισωμάτων στο αίμα και καθιστά τη διάγνωση δύσκολη αρκετές φορές. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι εν λόγω ασθενείς συχνά να λαμβάνουν λανθασμένη διάγνωση ως ΣΔτ2, γεγονός που έχει ως αποτέλεσμα χειρότερο μεταβολικό έλεγχο μακροπρόθεσμα. Ως εκ τούτου, η ευαισθητοποίηση της ιατρικής κοινότητας σχετικά με τα χαρακτηριστικά του LADA είναι απαραίτητη για τη βελτίωση της υγείας των ασθενών με αυτή την «υβριδική» μορφή διαβήτη. Δεν υπάρχουν καθολικά συμφωνημένα διαγνωστικά κριτήρια για τον LADA. Τα μέχρι σήμερα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα κριτήρια ορίστηκαν το 2005 και είναι τα εξής: α) ηλικία έναρξης >30 έτη, β) παρουσία

οποιουδήποτε αυτοαντισώματος σχετιζομένου με παγκρεατική αυτοανοασία (τα πιο ευαίσθητα είναι τα αντισώματα κατά GAD) και γ) απουσία απαίτησης ινσουλινοθεραπείας για τουλάχιστον 6 μήνες μετά τη διάγνωση. Η αξιολόγηση της ενδογενούς παραγωγής ινσουλίνης με μέτρηση των συγκεντρώσεων του C-πεπτιδίου είναι πολλές φορές βοηθητική. Οι ασθενείς με τέτοια διάγνωση μπορεί να φθάνουν έως και 12% (2-12% στις διάφορες μελέτες) όλων των ασθενών που πρωτοεμφανίζουν διαβήτη στην ενήλικη ζωή. Η ετερογένεια της νόσου καθιστά δύσκολη τη χρήση ενός τυποποιημένου θεραπευτικού αλγορίθμου για όλους. Παρόλο που τα άτομα αυτά δε χρειάζονται ινσουλίνη από την αρχή της διάγνωσης, πρέπει να μη διαφεύγει από τον θεράποντα ιατρό ότι είναι διαφορετικά από αυτά με ΣΔτ2 και σύντομα είναι πιθανό να τη χρειαστούν. Έτσι, η ινσουλίνη είναι τελικά η πιο συχνή θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με LADA, λόγω της αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητάς της τόσο για τον έλεγχο της υπεργλυκαιμίας όσο και για τη διατήρηση των β-κυττάρων. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς που εμφανίζουν ινσουλινοαντίσταση μπορούν να επωφεληθούν από ευαισθητοποιητές ινσουλίνης, όπως η μετφορμίνη και η πιογλιταζόνη. Επιπλέον και άλλοι αντιδιαβητικοί παράγοντες, όπως οι αναστολείς του DPP4 (DPP4i), τα ανάλογα του πεπτιδίου GLP-1 (GLP1i) ή οι αναστολείς των διαύλων νατρίου, γλυκόζης (SGLT2i), έχουν χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με τα ανωτέρω. Παράγοντες που εξουθενώνουν τα β-κύτταρα, όπως οι σουλφονυλουρίες, πρέπει να αποφεύγονται. Οι ασθενείς με LADA θα πρέπει να επανεξετάζονται σε τακτική βάση, τουλάχιστον κάθε 6 μήνες, για να επαναξιολογούνται οι θεραπευτικές επιλογές και προσεγγίσεις που τους ταιριάζουν περισσότερο.