Φαρμακευτική αντιμετώπιση παχυσαρκίας — Μέρος 3ο
ΚΚ ατά καιρούς έχουν συστηθεί και κυκλοφορήσει διάφορα φάρμακα για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Ενίοτε, είχαν καλά αποτελέσματα, άλλες φορές όμως δε βοηθούσαν τόσο πολύ. Οι λόγοι που κάποια φάρμακα εμφανίστηκαν και μετά αποσύρθηκαν από την αγορά είναι ότι προκαλούσαν μια απώλεια βάρους πολύ ήπια, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να απογοητεύονται και να τα εγκαταλείπουν. Αυτό βέβαια είχε να κάνει με το γεγονός ότι η πλειονότητα των ασθενών πίστευε πως το φάρμακο αρκεί από μόνο του με έναν «μαγικό» τρόπο να δράσει, ενώ στην ουσία τα φάρμακα είναι απλά μια βοήθεια για επιπλέον απώλεια βάρους της τάξης του 20%, στην πράξη δηλαδή, εκεί που ο ασθενής θα έχανε 7-8 kg με δίαιτα, να χάνει 10 kg. Τα φάρμακα δηλαδή είναι μια πολύ σημαντική βοήθεια στην ουσιαστική προσπάθεια που καταβάλλει ο ασθενής παράλληλα με την αυστηρή ολιγοθερμιδική διατροφή, αλλά και τον προσανατολισμό γενικά προς την υγιεινή διατροφή αναφορικά με την υγεία του. Άλλος λόγος που πολλά φαρμακευτικά προϊόντα εγκαταλείφθηκαν είναι ότι παρουσίαζαν ανεπιθύμητες ενέργειες στον οργανισμό των ασθενών, σημαντικότερες από το όφελος που θα παρείχαν, γεγονός το οποίο συνιστά ζυγαριά σε κάθε θεραπεία σε μια σωστά εφαρμοζόμενη ιατρική επιστήμη. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, έχουν κυκλοφορήσει νεότερα φάρμακα, τα οποία είναι ιδιαίτερα βοηθητικά στην προσπάθεια του παχύσαρκου ατόμου να χάσει βάρος σε συνδυασμό πάντα με την υγιεινοδιαιτητική αγωγή.
Φαρμακοθεραπεία
Ορλιστάτη
Η ορλιστάτη είναι ένας αναστολέας επαναπρόσληψης των λιπών, δηλαδή, με απλά λόγια διώχνει/αποβάλλει στα κόπρανα το λίπος και κατά συνέπεια συμβάλλει σε ένα ποσοστό στην απώλεια βάρους, όταν αυτό συνδυάζεται με δίαιτα. Η ορλιστάτη μπορεί να δώσει περίπου ένα 20% επιπλέον απώλειας βάρους όταν εφαρμόζεται μια ολιγοθερμιδική διατροφή, δηλαδή
για παράδειγμα στα 8 kg κάποιος να χάσει 10 kg. Είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται πολλά χρόνια, έχει αποδείξει τη δράση του και παραμένει στην αγορά ως ένα καλό -μικρό όμως- βοήθημα για την απώλεια βάρους, ενώ, παράλληλα, μειώνονται τα λιπίδια και η χοληστερίνη. Ανεπιθύμητες ενέργειες του φαρμάκου είναι η διάρροια, η απώλεια λιπαρών κοπράνων, το στομαχικό άλγος και τα αέρια. Θα πρέπει να λαμβάνεται πολυβιταμινούχο σκεύασμα γιατί μπορεί να επηρεάζεται η απορρόφηση λιποδιαλυτών βιταμινών από το φαρμακευτικό προϊόν.
GLP-1 ανάλογα
Το GLP-1 ανάλογο είναι ένα φυσικό συστατικό, το οποίο απελευθερώνεται σε απάντηση στην πρόσληψη τροφής και μειώνει το σάκχαρο «κρύβοντάς» το μέσα στα κύτταρα. Τα τελευταία χρόνια, ο κορμός της θεραπείας της παχυσαρκίας έχει εστιαστεί στην παραγωγή αναλόγων του GLP-1, δηλαδή ουσιών που μιμούνται τη δράση του και απελευθερώνονται σε απάντηση στην πρόσληψη τροφής, μειώνοντας το σάκχαρο. Παράλληλα, μια δράση αυτών των υπογλυκαιμικών παραγόντων βρέθηκε ότι ήταν η σηματοδότηση στον εγκέφαλο του ανθρώπου για μείωση της όρεξης. Όταν συνειδητοποιήθηκε αυτό, τα εν λόγω φάρμακα απομονώθηκαν και χρησιμοποιήθηκαν με αποκλειστική κατεύθυνση τη θεραπεία της παχυσαρκίας, καθώς σε ενέσιμη μορφή -είτε μία φορά την ημέρα είτε πλέον μία φορά την εβδομάδα- μειώνουν τη διάθεση του ασθενούς για φαγητό, προκαλώντας ένα αίσθημα κορεσμού με κύρια και αποκλειστική εντόπιση τον εγκέφαλο και το κέντρο της ανταμοιβής, που υπό κανονικές συνθήκες θα θεωρούσε ένα φαγητό επιθυμητό. Τα φάρμακα αυτά προκαλούν κορεσμό, προκαλούν δηλαδή ένα αίσθημα πληρότητας στο στομάχι και μια διάθεση στο άτομο να μη φάει, δεδομένου ότι νιώθει «φουσκωμένο». Είναι ο κορμός της θεραπείας αυτή τη στιγμή και παράγονται παγκοσμίως αρκετά ανάλογα της συγκεκριμένης ουσίας με πολύ καλά αποτελέσματα, τα οποία κυμαίνονται από 5-10% επιπλέον απώλειας βάρους σε κάποιον που ακολουθεί διατροφή μέχρι το πλέον σύγχρονο, το οποίο έχει εγκριθεί στην Αμερική, να προκαλεί περίπου 20% απώλεια βάρους. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες είναι ναυτία, έμετος και γαστρεντερικά συμπτώματα, τα οποία μπορούν να αποφευχθούν αν γίνει κλιμακωτά, δηλαδή σταδιακά η χορήγησή του κατόπιν οδηγίας ιατρού.
Η χορήγηση των φαρμάκων αυτών προβλέπεται να γίνεται για ένα εύλογο διάστημα στο οποίο, αν δεν έχει επιτευχθεί απώλεια βάρους 5% τουλάχιστον, συστήνεται η διακοπή του. Αν δεν πραγματοποιηθεί κάποια τέτοια απώλεια βάρους, δεδομένου του υψηλού κόστους της θεραπείας και των ενδεχόμενων επιπλοκών, το φάρμακο διακόπτεται και προβαίνουμε σε κάποια άλλη αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Αυτά τα ανάλογα του ενδογενούς παράγοντα GLP-1 κυκλοφορούν σε διάφορα σχήματα, από ημερήσιο μέχρι εβδομαδιαίο ενέσιμο. Στη χώρα μας έχει λάβει έγκριση και αποζημιώνεται από τα ταμεία η εβδομαδιαία σεμαγλουτίδη στη δόση του 1 mg υποδορίως ως θεραπεία για τον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (ΣΔτ2) (Ozempic). Η εν λόγω δοσολογία δεν εγκρίνεται και δε συστήνεται για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Η μεγαλύτερη δοσολογία της εβδομαδιαίας σεμαγλουτίδης των 2,4 mg που έχει λάβει έγκριση για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής (ΗΠΑ) (Wegovy®) δεν έχει εγκριθεί ακόμη στη χώρα μας. Το Wegovy® χορηγείται μία φορά την εβδομάδα υποδορίως σε ενήλικες και παιδιά ηλικίας ≥12 ετών με παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος [ΔΜΣ] ≥30 kg/m2 για ενήλικες, ΔΜΣ ≥95η εκατοστιαία
Η φαρμακευτική αγωγή για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας δεν είναι αγωγή πρώτης γραμμής αλλά προορίζεται κυρίως για να βοηθήσει τα άτομα που έχουν προβλήματα υγείας που σχετίζονται με την παχυσαρκία ή το υπερβάλλον βάρος όταν έχουν αποτύχει οι προηγούμενες προσπάθειες αλλαγής τρόπου ζωής και διατροφής.
- Τα ανάλογα GLP-1 είναι ευρέως διαδεδομένα και ευεργετικά για τη θεραπεία του ατόμου με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, ιδιαίτερα του παχύσαρκου γιατί έχουν πλειότροπες δράσεις.
- Η τιρζεπατίδη είναι ένα νέο φάρμακο, διπλός αγωνιστής των GLP-1 και GIP το οποίο έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ για σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και έχει πολύ καλά αποτελέσματα στις μελέτες ως προς την απώλεια βάρους και την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2.
- Η βαριατρική χειρουργική είναι μια νέα αναπτυσσόμενη θεραπεία για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας και των νοσηροτήτων που τη συνοδεύουν με πολύ καλά αποτελέσματα ως προς την απώλεια βάρους, την αντιμετώπιση του σακχαρώδη διαβήτη και των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, δεν παύει όμως να είναι μια χειρουργική επέμβαση με πιθανές επιπλοκές. Τα άτομα που υποβάλλονται σε τέτοιες επεμβάσεις πρέπει να παρακολουθούνται από ομάδα ειδικών και εξειδικευμένων στο αντικείμενο αυτό.
θέση για την ηλικία και το φύλο για παιδιά) ή σε κάποιους ενήλικες με υπερβάλλον βάρος (ΔΜΣ ≥27 kg/m2), οι οποίοι έχουν προβλήματα υγείας λόγω παχυσαρκίας για να τους βοηθήσει να χάσουν και να διατηρήσουν την απώλεια βάρους. Η απώλεια βάρους είναι βοηθητική στη διατροφή και είναι περίπου στο 10% του αρχικού βάρους μέχρι τώρα.
Σημειωτέον ότι εάν ο ασθενής διακόψει από μόνος του τη θεραπεία με οποιονδήποτε παράγοντα GLP-1, ανακτά το απωλεσθέν σωματικό βάρος σε σύντομο χρονικό διάστημα που είναι διαφορετικό για τον κάθε ασθενή. Αυτό οφείλεται
στο γεγονός ότι ο ασθενής ανακτά την όρεξη για φαγητό μετά τη διακοπή του φαρμάκου. Ο συνδυασμός αλλαγής του τρόπου ζωής με άσκηση μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο επανάκτησης του σωματικού βάρους. Η εβδομαδιαία εξανατίδη χορηγείται μία φορά την εβδομάδα από το στόμα. Είναι υπό μορφή καψουλών με διαλυόμενα μικροσφαιρίδια. Έχει λάβει έγκριση για τη θεραπεία του ΣΔτ2 στις ΗΠΑ για ενήλικες και παιδιά ηλικίας άνω των 10 ετών. Οι συνήθεις ανεπιθύμητες ενέργειες είναι από το γαστρεντερικό σύστημα (ναυτία, έμετοι, διάρροιες). Οι ανεπιθύμητες ενέργειες εμφανίζονται σε μικρότερο ποσοστό απ’ ό,τι με την εξενατίδη, όταν η τελευταία χορηγείται καθημερινά (δύο φορές ημερησίως) ή από τη λιραγλουτίδη (άπαξ ημερησίως). Τα GLP ανάλογα είναι ευεργετικά για τη θεραπεία του ασθενούς με ΣΔτ2, ιδιαίτερα του παχύσαρκου, γιατί έχουν πλειοτροπικές δράσεις. Οι μελέτες έχουν δείξει ότι μειώνεται η θνητότητα από όλα τα αίτια, ενώ προσφέρουν σημαντική βελτίωση στα καρδιαγγειακά και στα νεφρικά προβλήματα. Οι αγωνιστές GLP-1 σε σύγκριση με τα υπόλοιπα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στον ΣΔτ2, όπως οι αναστολείς των DPP-4 και των SGLT2, σχετίζονται και με μικρότερο κίνδυνο εγκεφαλικών επεισοδίων. Οι ευεργετικές αυτές ιδιότητες οφείλονται στη μείωση της αρτηριακής πίεσης και στη μείωση των λιπιδίων που αποδίδονται κυρίως στη σημαντική απώλεια σωματικού βάρους. Θα πρέπει, όμως, να αναφερθεί ότι τόσο η λιραγλουτίδη όσο και η σεμαγλουτίδη ενδέχεται να αυξήσουν τον κίνδυνο παγκρεατίτιδας. Επίσης, έχει βρεθεί ότι μπορεί να προκαλούν ένα σπάνιο είδος καρκίνου του θυρεοειδούς στα πειραματόζωα. Ένα άλλο φάρμακο που έχει πρόσφατα λάβει έγκριση στις ΗΠΑ (Μάιος 2022) για ενήλικες με ΣΔτ2 (και όχι αμιγώς για παχυσαρκία) και αναμένεται να εγκριθεί και στη χώρα μας είναι η τιρζεπατίδη (Mounjaro®). Η τιρζεπατίδη είναι ένας διπλός αγωνιστής δύο ουσιών που εμπλέκονται στον μεταβολισμό του σακχάρου, του πεπτιδίου που προσομοιάζει στη γλυκαγόνη 1 (glucagon like peptide-1, GLP-1) και του ινσουλινότροπου γλυκοζοεξαρτώμενου πολυπεπτιδίου GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide). Η τιρζεπατίδη διεγείρει και τους δύο υποδοχείς και βελτιώνει τον μεταβολισμό του σακχάρου. Χορηγείται μία φορά την εβδομάδα με υποδόρια ένεση. Επιτυγχάνει έως 20,9% (στη δόση των 15 mg) απώλεια βάρους σε ένα βάθος μερικών μηνών. Οι μελέτες είναι αρκετά ενθαρρυντικές. Ωστόσο, τα ποσοστά γαστρεντερικών διαταραχών είναι μεγαλύτερα στους ασθενείς, γεγονός που τους οδηγεί σε μεγαλύτερο, αντίστοιχα, ποσοστό εγκατάλειψης της θεραπείας. Παράλληλα, η τιρζεπατίδη αυξάνει τα επίπεδα μιας ορμόνης που λέγεται αντιπονεκτίνη, η οποία, κατά κάποιον τρόπο, είναι το καλό προϊόν του λιπώδους ιστού. Η αύξησή της συνοδεύεται από ευεργετικές δράσεις στα λιπίδια, στο σάκχαρο και στο λεγόμενο μεταβολικό σύνδρομο (που εκφράζει τη συνύπαρξη επικίνδυνων για την καρδιακή λειτουργία μεταβολικών παραγόντων). Άλλα φάρμακα που έχουν λάβει έγκριση για ενήλικες στις ΗΠΑ είναι ο συνδυασμός φεντερμίνης/τοπιραμάτης. Το συγκεκριμένο φάρμακο μειώνει την όρεξη. Δε χορηγείται, εάν υπάρχει γλαύκωμα ή υπερθυρεοειδισμός. Θα πρέπει να ενημερώνεται ο ιατρός στην περίπτωση που υπάρχει ιστορικό εμφράγματος, εγκεφαλικού επεισοδίου, αρρυθμίας, νεφρικής νόσου ή κατάθλιψης. Δεν έχει λάβει έγκριση στη χώρα μας για την παχυσαρκία.
Βαριατρική χειρουργική
Τα τελευταία χρόνια έχει αναπτυχθεί πάρα πολύ και με πολύ σωστή ιατρική επίβλεψη η έννοια της βαριατρικής χειρουργικής. Η βαριατρική χειρουργική είναι μια χειρουργική τεχνική η οποία ουσιαστικά αποσκοπεί στη μείωση του μεγέθους του στομάχου, αρχικά πιστεύοντας ότι θα περιορίσει αυτό που μπορεί να φάει κάποιος, στην πορεία όμως ανακαλύφθηκε από τους ιατρούς ότι τόσο ο περιορισμός του στομάχου όσο και η παράκαμψη μεγάλου τμήματος του εντέρου τελικά έχει να κάνει με τον περιορισμό της απελευθέρωσης κάποιων ορμονών που βοηθούσαν στην όρεξη, κατά συνέπεια απομονώνουμε πλέον τμήμα του εντέρου ή του στομάχου το οποίο εκκρίνει ορμόνη που προκαλεί όρεξη, άρα εμμέσως προκαλείται ανορεξία και ευκολότερος κορεσμός από την τροφή. Με τα χρόνια έχει εξελιχθεί αρκετά, εμφανίζει πάρα πολύ καλά αποτελέσματα, δεν πρέπει όμως να ξεχνάμε ότι είναι μια εξαιρετικά μεγάλη και δυνατή επέμβαση που μπορεί να έχει κάλλιστα επιπλοκές, αλλά και να απαιτείται στενή παρακολούθηση από ιατρό, και ίσως ενδοκρινολόγο.
Ποιες είναι οι ενδείξεις για βαριατρική χειρουργική
Κατευθυντήριες γραμμές του Εθνικού Ινστιτούτου Κλινικής Αριστείας NICE (Μεγάλη Βρετανία) και του Αμερικανικού Εθνικού Ινστιτούτου ΝΙΗ (ΗΠΑ):
- Ασθενείς με ΔΜΣ 35-40 kg/m² με παράγοντες κινδύνου, όπως ΣΔτ2 ή αποφρακτική υπνική άπνοια κ. ά. ή ασθενείς με ΔΜΣ >40 kg/m², ανεξάρτητα από την παρουσία παραγόντων κινδύνου
- ΔΜΣ <35 kg/m² για τους ασθενείς με ανεπαρκώς ελεγχόμενο ΣΔτ2 (πρόταση από Διεθνή Ομοσπονδία Διαβήτη)
- Προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες μη χειρουργικών θεραπειών (διαιτητική αγωγή, άσκηση, φαρμακευτική αγωγή) - 6μηνη διάρκεια
- Απουσία μη ελεγχόμενης ψυχιατρικής ή καταθλιπτικής νόσου
- Όχι κατάχρηση οινοπνεύματος ή ουσιών.
Η επέκταση των ενδείξεων είναι υπό έρευνα, αλλά χειρουργική επέμβαση σε άτομα με ΔΜΣ <30 kg/m2 δε συνιστάται επί του παρόντος.
Είδη βαριατρικών επεμβάσεων
Στις περιοριστικές επεμβάσεις μειώνεται το μέγεθος του στομάχου, με αποτέλεσμα γρήγορο κορεσμό και μειωμένη πρόσληψη θερμίδων. Οι πλέον συνηθισμένες περιοριστικού τύπου επεμβάσεις είναι η κάθετη γαστροπλαστική, το γαστρικό μανίκι και η τοποθέτηση ρυθμιζόμενου γαστρικού δακτυλίου. Το γαστρικό μανίκι (επιμήκης γαστρεκτομή) κερδίζει έδαφος τελευταία. Με τις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις μειώνεται το μήκος του λεπτού εντέρου και επομένως η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Η Roux-en-Y και η χολοπαγκρεατική παράκαμψη είναι μικτές τεχνικές και είναι οι πλέον δραστικές. Η βαριατρική χειρουργική όλο και κερδίζει έδαφος στη θεραπεία της παχυσαρκίας με καλά εκπαιδευμένους ιατρούς πλέον σε όλο τον κόσμο. Στην ειδική αυτή χειρουργική τεχνική, λόγω της ταχείας, σε σχέση με μια διατροφή, απώλειας κιλών, ο ασθενής μπορεί να έχει γρηγορότερα αποτέλεσμα και κατά συνέπεια να αντλήσει μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση ώστε να συνεχίσει. Επίσης, λόγω των γρήγορων αλλαγών, οι οποίες συντελούνται, υφίσταται μια ταχεία βελτίωση και στις παράπλευρες επιπλοκές που έχει η παχυσαρκία στο ανθρώπινο σώμα, έτσι ο ΣΔ ο οποίος συχνά προκύπτει στους παχύσαρκους βελτιώνεται μέσα σε ημέρες, μάλλον λόγω της εκτομής ενός τμήματος του εντέρου που έχει έναν παράγοντα, ο οποίος αύξανε κατά κάποιον τρόπο το σάκχαρο. Ακόμη, τα λιπίδια και η χοληστερίνη, καθώς και η αρτηριακή πίεση που συνδυάζονται με την παχυσαρκία υποχωρούν πολύ γρήγορα και ο ασθενής μπορεί να παραμείνει με λιγότερα από τα μισά χάπια που λάμβανε μέχρι πριν από το χειρουργείο. Αυτό που πρέπει να προσέξει κάποιος είναι ότι η βαριατρική χειρουργική είναι μια σοβαρή επέμβαση αλλαγής της φυσιολογικής δομής του ανθρώπινου εντέρου ή του στομάχου και επομένως απαιτείται συνεπής και εντατική παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο ή κάποιον ειδικευμένο στο θέμα της μεταβολικής χειρουργικής, γιατί με τις παρακάμψεις πρακτικά μειώνεται η απορρόφηση ενζύμων, σιδήρου, βιταμινών, φυλλικού οξέος, ασβεστίου και πολλών άλλων χρήσιμων συστατικών στο σώμα, τα επίπεδα των οποίων πρέπει να παρακολουθεί από κοντά κάποιος ιατρός.
Βιβλιογραφία
1. Ji Y, Lee H, Kaura S, Yip J, Sun H, Guan L et al. Effect of bariatric
surgery on metabolic diseases and underlying mechanisms.
Biomolecules 2021, 11:1582.
2. Chavda VP, Ajabiya J, Teli D, Bojarska J, Apostolopoulos V.
Tirzepatide, a new era of dual-targeted treatment for diabetes
and obesity: A mini-review. Molecules 2022, 27:4315.
3. Ryan DH. Drugs for treating obesity. Handb Exp Pharmacol
2022, 274:387-414.
